Rectal-Ca CASE (CASE STUDY)

목차

1. 대상자의 건강 양상

2. 대상자의 건강력

3. 신체검진

4. 투약

5. Lab Test

6. 문제 중심 기록.

본문내용

Plt
130 ∼400
{ 10}^{3 }
/dl
237
220
221
감염,폐렴,알러지,급성 백혈병,재생 불량성 빈혈,대형 수술후
Pct
11.5 ∼ 14.5 %
18
16
15
PDW
25 ∼ 65 %
16
17
16.8
MPV
7.2 ∼11.1 FL
7.8
7.4
7
2.) 전해질 검사
검사
정상치
3월6일 수술전
3월7일
수술후
임상적 의의
증가
감소
Na
Random:135~145mEq/L
24hr:40~220mEq/L
135
135
혈액농축, 신염, 유문부 협착
Addison's disease, 점액수종
K
Random:3.5~5.5mEq/L
24hr:25~120mEq/L
4.4
4.1
Addison's disease. 핍뇨, 무뇨, 용혈, 조직파괴
당뇨성 산증, 설사, 구토
Cl
Random:98~110mEq/L
24hr:110~250mEq/L
107
101
신염, 요관협착, 빈혈, 에테르 마취
당뇨병, 설사, 구토, 폐렴, 중금속 중독, 쿠싱병, 화상, 장협착, 열성상태
3.) ABGA 검사
검사
정상치
3월 6일(수술전)
임상적 의의
증가
감소
pH
7.35 ∼ 7.45
7.351
Respiatory Alkalosis
-
pCO2
35 ∼ 45mmHg
40
Respiatory Alkalosis,
Metabolic acidosis
-
pO2
80 ∼100mmHg
80.7
-
-
CO2ct
24 ∼30mM/L
22.9 ↓
-
-
O2sat
95 ∼100%
95
-
-
4.) 일반화학검사
검사
정상치
3월6일
수술전
3월7일
수술후
3월13일
임상적 의의
증가
감소
Ca
9 ∼ 11mg/dl
-
7.7 ↓
7.6 ↓
-
-
BUN
5 ∼25mg/dl
6.3
5.5
5.5
-
-
Uric Acid
Random:M-3.5~8.0mg/dl
F-2.5~7.0mg/dl
24hr:250~750mg/dl
-
2.8 ↓
1.9 ↓
통풍, 협착성요로질환, 수은중독, 신증후군
중증 간부전, 임신
T-cho
125 ∼250mg/dl
-
140
122
-
-
Tp
6.7 ∼8.3g/dl
-
4.9 ↓
5.3 ↓
Malnutrition, Hemorrhage, Liver 내의 합성기전 파괴.
Albumin
3.5 ∼ 5.0g/dl
-
2.7 ↓
3.2 ↓
T-bil
0.2 ∼1.2mg/dl
-
0.6
0.4
-
-
ALP
75 ∼270 IU/L
-
91
96
-
-
D-bil
0 ∼0.4mg/dl
-
-
0.1
-
-
Creatine
23 ∼ 132.6mmol/L
70
80
70
-
-
Amylase
Random:30~110U/dl
24hr:1500~6000U/dl
64
-
-
급성 췌장염, 이하선염, 십이지장궤양, 췌장두부악성종양, 췌장 위종양(pseucocyst)
급성 췌장염, 췌장섬유증과 비후, 간경화, 급성 알콜중독, 임신중독증
6. 문제 중심 기록.
〔간호진단〕#1. 수술과 관련된 안위변화. -"4월 6일"-
·S: "아이고, 죽겠다. 안아프게 좀 해봐!"
·O: 얼굴을 찡그리시며 진통제를 호소.
·A: 수술과 관련된 상처부위의 통증.
·P: 1.) 활력증상을 체크한다.
2.) 환자의 손을 잡아주며, 통증이 사라질거라고 안심시켜드린다.
3.) 진통제로 인한 상처부위 치유지연을 설명한다.
4.) 이완요법을 실시한다.( T.V 시청등)
5.) Order에 의한 진통제를 투여한다.
·I: 1.) 2.) 3.) 수행.
·E: 1.) 약간의 변동후에 정상수치 기록.
2.) 3.) 고개를 끄덕이시며 알았다고 함.
〔간호진단〕#2. 근력감소와 관련된 운동장애. -"4월 14일"-
·S: "혼자 걸을수가 없는데...부축 좀 해줄래?"
·O: 혼자서 일어설 수는 있으나 걸을수는 없는 상태.
·A: 수술 후 침상안정과 관련된 근력감소.
·P: 1.) 혼자서 걸으실 수 있게 보행기를 구해드린다.
2.) 보행기를 이용하실 때 옆에서 부축한다.
3.) 조금씩 운동량을 늘리시라고 설명한다.
4.) 하루에 규칙적으로 운동할 것을 권한다.
·I: 1.) 2.) 3.) 수행.
·E: 환자가 보행기를 이용하여 자가보행과 운동이 가능함.
〔간호진단〕#3. 병원환경 적응부족과 관련된 숙면부족. -"3월 19일"-
·S: "시끄러워 잠을 못자겠네"
·O: 깊이 잠들지 못하시고 작은 소리에 쉽게 잠을 깸.
·A: 환경변화와 관련된 심리적 장애.
·P: 1.) 환자가 안정을 취하게 주변사람들에게 조용히 해줄 것을 당부한다.
2.) 야간에 수면의 질을 높이기 위해서 낮에 낮잠을 자지않도록 교육한다.
3.) 기상시간과 취침시간을 정하고 지키도록 교육한다.
4.) 규칙적으로 운동할 것을 권한다.
5.) 활력증상 관찰로 인한 수면방해를 하지않는다.
6.) Order에 의한 수면제를 투여한다.
7.) 수면제는 당기 수면장애에게만 효과가 있으며,
수면제의 장기복용은 수면장애를 유발한다는 것을 설명한다.
·I: 1.) 2.) 3.) 4.) 5.)수행.
·E: 낮잠을 자제하고 밤에 6시간 이상의 숙면을 취함.
〔간호진단〕#4. 배변 횟수의 감소. -" 3월 21일"-
·S: "먹은게 없어서 그런지 변 본지가 오래되었어"
·O: 화장실은 자주가시지만 변을 잘 보지 못함.
오늘부터 S.D 로 식사시작함.
·A: 식사와 섬유소 섭취의 제한과 관련된 변비.
·P: 1.) 섬유소 식품을 적당히 섭취하라고 권유한다.
2.) 수분을 많이 섭취하라고 권유한다.
3.) 하루에 규칙적인 운동을 적절하게 하시라고 교육한다.
4.) 배변반사가 있을 때 참지말고, 배변하시라고 교육한다.
5.) Order에 의한 완화제 투여나 관장을 실시한다.
·I: 1.) 2.) 3.) 4.)수행.
·E: 결과 확인하지 못하고, 환자 Discharge.
7. 참고문헌.
☞간호진단과 간호중재.
저자: 최영희, 이향련, 김혜숙, 박현경
발행처: 현문사.
발행일: 1999년 1월 10일.
☞진단적 검사와 간호.
저자: 송미순, 김달숙, 최스미, 전명혜
발행처: 현문사
발행일: 1996년 1월 20일. 재판발행.
☞간호진단
저자: 한윤복, 김순례, 박호란, 송경애, 이명선
이명선, 이미형, 정 영
발행처: 현문사
발행일: 1995년 4월 10일. 초판발행.

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