병태생리 관련

목차

1.관동맥질환의 임상발현과 병태생리

1) 안정형 협심증(stable angina)
2) 불안정형 협심증(unstable angina)
3) 급성 심근경색증(acute myocardial infarction)
4)이형 협심증(variant angina)

2. 관동맥질환의 진단

3. 당뇨병과 관동맥질환

본문내용

생산의 증가, protein kinase C의 활성화, 사구체내의 혈압상승 등이 사구체 손상에 기여하며, 유전적인 요인도 합병증 발생과 관련이 있다는 보고가 있다.
당뇨병의 치료와 관동맥질환
1. Microvascular disease에의 영향
DCCT(The Diabetes Control and Complications Trial)과 UKPDS(The United Kingdom Prospective Diabetes Study)에서 1형과 2형 당뇨병 모두에서 혈당조절을 철저히 했을 때 망막증, 신증, 신경증 등의 미세혈관 합병증의 일차 및 이차예방에 효과적이라는 것이 증명되었다. 즉, 철저한 혈당조절은 미세혈관합병증의 발생을 지연시키고, 기왕에 생겨 있는 미세혈관합병증의 진행을 억제시키는 효과가 있다<표 1>.
2. Macrovascular disease에의 영향
1형 당뇨병 환자들을 대상으로 한 DCCT연구에서 혈당의 철저한 조절에도 불구하고 심혈관사건의 유의한 감소가 없었고, 경동맥벽 두께에도 영향을 미치지 못하였다.
2형 당뇨병의 경우에는 상반되는 보고가 있다. Kuusisto 등의 연구에 의하면 HbA1c의 혈중 농도는 2형 당뇨병에서 심혈관계 사망의 강력한 예측인자였으며, 이는 여자인 경우에 더욱 뚜렷하다고 하였다. 그러나 Meigs 등은 1,539명의 환자를 대상으로 조사한 바에 의하면 HbA1c의 혈중농도가 심혈관계질환의 유병률과 관련이 없었고, 심혈관계질환의 유병률은 통상의 관동맥 위험인자와 상관이 있었으며, 당뇨병의 이환기간이 길수록 유병률이 높았다. 그리고 규모가 비교적 작은 미국재향군인연구(VACSDM)에서는 철저한 혈당조절을 6개월간 시행한 경우에 평균 HbA1c 혈중농도는 표준치료를 받은 경우보다 낮았으나 새로운 심혈관계 사건의 빈도가 증가하는 경향이 있다고 보고하였다.
이러한 차이를 확인하기 위해 시행된 대규모의 UKPDS 연구에서는 철저한 혈당 조절을 한 경우와 그렇지 않고 표준치료를 한 경우에 일차분석에서는 macrovascular disease의 빈도에 차이가 없었다. 그러나 UKPDS연구의 추가적인 분석에서는 HbA1c가 1% 감소하는데 따라 심근경색 및 뇌졸중이 18% 및 15% 감소할 가능성을 시사하여 이 부분에 대해서는 추후 검토가 필요하리라 생각된다.
결론적으로 VACSM 연구에서 우려되던, 철저한 혈당조절이 심혈관계 질환을 증가시킬 가능성은 없는 것으로 생각되나 당뇨병환자에서는 비록 철저하게 혈당을 조절해도 심혈관계 질환을 완전히 예방하지는 못하는 것으로 생각된다.
당뇨병환자에서의 관동맥질환의 치료방침
당뇨병환자에서 발생한 관동맥질환의 치료는 일반적으로 당뇨병이 없는 경우와 비슷하지만 급성심근경색환자의 경우와 관동맥질환에서 관동맥의 재개통술에 대한 성적이 당뇨병이 없는 경우와 차이가 있다.
1. 급성심근경색의 치료
당뇨병환자가 급성심근경색이 생긴 경우에도 당뇨병이 없는 경우와 같이 혈전용해요법이나 경피적관동맥성형술이 효과적이지만 전체적인 예후는 당뇨병이 없는 경우에 미치지 못한다.
1)혈전용해요법
당뇨병환자의 경우에 혈전용해요법을 사용하면 생존율의 증가 정도는 당뇨병이 없는 경우와 비교하여, 비슷하거나 더 높지만, 당뇨병환자들은 관동맥질환의 정도가 더 심하여 전체적인 예후는 당뇨병을 가지지 않은 경우보다 못하다.
2)일차적 관동맥성형술
일차적 관동맥성형술은 급성심근경색에서 혈전용해요법보다 좋을 가능성이 있는 치료법이다. 당뇨병을 가진 경우의 효과에 대해서는 아직 많은 보고가 없다. GUSTO-IIb에서 당뇨병 환자의 경우 경색관련 혈관의 중증도는 더 심했으나 관동맥성형술의 성공률은 당뇨병이 없는 경우와 비슷했고, 30일 예후는 혈전용해요법보다 더 좋았다.
2. 당뇨병 환자에서 혈관재개통술
경피적관동맥성형술과 관동맥우회로술 직후의 성적은 당뇨병환자에서 당뇨병을 가지지 않은 환자에 비해 나쁘지 않으나 당뇨병환자의 경우 재협착율이 높고, 관동맥진행이 더 심하며, 심근경색과 사망률이 높아 장기적인 예후는 더 나쁘다. 그리고 당뇨병의 경우 다혈관질환에서는 관동맥우회술이 경피적관동맥성형술보다 더 나은 성적을 보인다<그림 1>.
3.당뇨병에서 관동맥질환의 약물요법
1) 베타차단제
베타차단제가 저혈당증상을 차단하고 혈당조절에 나쁜 영향을 미칠 가능성이 있다는 믿음 때문에 당뇨병을 가진 경우에 베타차단제의 사용을 기피하는 경향이 있었으나 Norwegian timolol trial과 National Cooperative Cardiovascular Project에서 베타차단제는 당뇨병 환자의 경우에도 같은 효과가 있었고 당뇨병의 합병증에도 나쁜 영향을 미치지 않았다. 따라서 적응이 되는 경우에 당뇨병환자라고 하여 베타차단제의 사용을 회피할 필요가 없다.
2) 전환효소억제제
급성심근경색에서 전환효소억제제는 경색의 크기를 줄이고, 심실내경의 증가를 줄이고, 사망률을 줄이는데 당뇨병환자의 경우에는 더욱 그럴 가능성이 있다. GISSI-3에서는 당뇨병환자에서 6개월 사망률이 lisinopril 군에서는 12.9%, lisinopril을 사용하지 않은 군에서는 16.1%였고, 당뇨병이 없는 경우 보다 상대적으로 더 효과가 좋았다.
3) 지질강하요법
콜레스테롤이 평균이상인 경우에 치료를 하면 사망률을 줄이고, 이것은 당뇨병이 있는 경우에도 동일한 효과가 있다.
혈당을 어느 정도 유지하는 것이 좋은가?
저혈당의 위험과 고혈당에 의한 합병증을 최소화 할 수 있는 혈당치를 유지하여야 할 것이다. 역학연구에서 미세혈관질환은 공복시 혈당이 140 mg/dL를 넘는 경우에 생기고, macrovascular disease는 110 mg/dL이 넘는 경우에 생긴다고 알려져 있다. 따라서 이상적인 공복시 혈당치는 110 mg/dL 미만으로 유지하고, 최소한으로 140 mg/dL 미만으로는 유지하여야 한다. 상당기간의 혈당치를 반영하는 HbA1c의 목표치는 7% 정도이고, 나이가 많은 환자이거나, 여명이 짧은 환자의 경우는 좀 더 높은 목표치를 설정하는 것이 좋겠다. 그리고 기왕의 심장병이 있는 경우는 HbA1c를 너무 낮지 않게 7~8%로 유지하는 것이 좋겠다.

키워드

병태생리,   동맥,   간호중재,   급성 심근경색환자