보건의료정책의 결정과정

목차

1. 정책, 정책과정 및 정책결정의 개념

2. 정책결정에 관한 기존의 이론

3. 보건의료정책

4. 기존의 논의

본문내용

보통이라는 것이다.
3.3 Alford의 구조적 이해(structured interest)' 개념
이상과 같은 보건의료정책의 특성과는 다소 구별되면서도 보건의료정책과정에서 나타나는 특성을 일반적인 틀로 설명하고자 한 것이 Alford의 구조적 이해(structured interest)' 개념이다. Alford는 기존의 보건정책연구를 비판하면서, 구체적인 보건정책과 집행과정에서의 정책변화에 영향을 미치는 힘을 이해하기 위해서는 반드시 권력의 배분이나 이해관계의 구조를 이해하여야 한다고 주장하였다.
그의 이론에 따르면, 이익집단의 조직적 행동과 구조적 이해관계(structural interest)는 구별된다. 여기서 구조적 이해관계란 사회적 기구가 운용되는 데 필요한 기본적 논리와 원칙에 적응하는(fit)' 방식으로 표출되는 이해관계를 의미한다.
구조적 이해관계는 다시 지배형(dominant), 도전형(challenging), 억압형 (repressed)으로 나눌 수 있다. 지배형은 어떤 시기에 존재하는 사회, 경제, 정치적 기구의 구조에 의한 이해관계이고, 도전형은 사회의 변화하는 구조에 의해 만들어지는 이해관계이며, 억압형은 지배형의 반대이다(이것은 특별한 정치적 에너지가 가동되지 않는 한 보장받을 수 없는 이해관계이다).
보건의료에서 지배형 구조적 이해관계의 대표적인 예는 전문가 독점(professional monopoly)이다. 독점적 지위를 누리는 사람들 사이에서 투쟁이 있기도 하지만 이것은 어디까지나 지배형 구조적 이해관계 안에서의 일이다.
Alford는 기술변화와 보건의료 생산과 분배의 분업으로 말미암아 새로운 구조적 이해관계가 등장하였다고 하고, 이것을 조합주의적 합리화(corporate rationalization)'라고 부른다. 여기에서 가장 중요한 것이 변화하는 복잡한 기술을 조직화할 수 있는 주요한 기관으로서의 병원의 등장이다. 병원행정가, 의과대학, 정부의 의료분야 담당자, 공공보건기관, 연구자 등이 보건의료 기술과 조직의 변화에서 공통된 이해관계를 가지고 있다. 조합주의적 합리화 과정에서 생기는 구조적 이해관계는 전문가 독점의 이해관계에 도전하여 상충하는 관계에 있게 되고, 이것이 미국의 경우 의사와 병원, 행위당 수가제와 선불제, 보건기획과 의료시장 사이에서 발생하는 갈등의 원인이다.
억압형 구조적 이해관계는 지역사회 주민(community population)의 이해관계이다. 지배형과 억압형 이해관계의 주된 차이점은 지배형 이해관계의 경우에는 그렇지 않은 데에 비하여 억압형 이해관계가 상황의 불리함을 극복하기 위해서는 엄청난 정치적, 조직적 에너지의 동원이 필요하다는 것이다.
이상과 같은 Alford의 이론적 틀은 Ham, Allsop 등에 의해 NHS의 분석에 성공적으로 이용되었고, 호주의 보건의료정책 분석에서도 적용된 바가 있다. 특히 이 이론은 보건의료정책의 형성에 참여하는 당사자들간의 권력의 불균형을 설명하고, 정책과정에서 보다 우월한 입장에 있는 전문직들이 정부기구와의 접촉이나 행정체계에 대한 참여를 통하여 권력을 강화하고 이해관계를 관철하는 과정을 분석하고 있다. 이로써 다원주의나 마르크시즘의 보건의료에 대한 해석과는 또 다른 분석을 가능하게 한 것으로 평가받고 있다. 또한 보건의료의 특성상 정책결정에서의 권력을 가진 주체들을 구체적으로 제시한 것도 의의로 인정할 수 있다.
그러나 Alford의 이론은 권력과 정책결정이라는 측면에서 보면 엘리트 이론의 입장을 크게 벗어나지 않는다는 평가를 받고 있다. 또한 보건의료정책을 설명함에 있어 정부나 정당의 역할에 대한 고려가 전혀 없다는 점, 최근 들어 점차 영향력을 강화해가고 있는 보건의료부문 노동자들을 지역사회 이해관계(community interest)의 하나로 보아 과소평가하고 있는 점, Alford의 주장과는 달리 의사집단의 동질성이 그리 높지 않다는 것, 그리고 의사가 가진 지식과 기술수준만 가지고 그들의 독점적 지위를 모두 설명할 수 없다는 점 등이 중요한 비판들로 제기되고 있다.
4. 기존의 논의
우리나라에서의 보건의료 정책과정에 대한 연구도 그 수가 많지 않다. 또한 연구의 범위라는 점에서도 거의 모든 연구가 의료보험정책을 대상으로 하고 있다. 물론 보건의료정책에 관한 연구들도 양적으로 증가하고 방법론에 있어서도 보다 다양한 양상을 보이기 시작하고 있기는 하다. 최근에 들어서 방법론상으로 종래의 이익집단이론 중심에서 계량적인 방법론을 시도한다든가, 정치경제학적 연구방법론의 적용 등이 나타나는 것 등이 그 예이다.
그러나 분석의 대상이 의료보험정책에 집중되어 있고 시기적으로도 의료보험법의 제정이라는 특정시기에 국한되어 있는 것은 역시 마찬가지이다. 더구나 보건의료정책이라는 특수성이 반영되면서 동시에 정책결정의 보편적 과정을 정식화하려는 시도는 전혀 이루어진 바가 없다고 할 수 있다.
기존의 논의에서 가장 많이 사용된 이론적 틀은 이익집단론이다. 최근에는 계량적 방법을 활용한 정책결정연구도 이루어진 바가 있다. 이외에도 관련된 연구로서 복지정책결정과정에 관한 연구들이 있다.
우리나라 보건의료분야의 정책결정에 대한 기존 논의에서는 기존의 정책론 연구에서 나타나는 문제점들이 지적되고 있다. 즉, 이익집단론적 관점에서 의료보험정책의 전개과정을 분석한 연구들에서는 의료보험의 형태에 기본적인 영향력을 행사한다고 볼 수 있는 국가나 체제의 역할이 충분히 드러나지 않았고 합리적 정책결정과정에 대한 논의가 불충분하며, 행정부내의 정책결정과정을 주로 분석한 연구들은 분석과정이 행정부내에 집중되어 있어 행정부(혹은 국가)와 그 외부'와의 관련을 파악하기 어렵다는 지적을 받고 있다.
그러나 무엇보다 중요한 것은 이들 연구가 보건의료정책'의 결정과정이라는 점에 주목하지 않았다는 것이고, 따라서 각 대상정책의 특수한 측면이 충분히 드러났다 하더라도 이것이 가지는 보편성, 혹은 전형성의 문제가 천착되지 않았다는 점이다. 따라서 이와 같은 관점에서 보건의료정책의 결정과정을 보편적 수준에서 탐색하고, 나아가 이것이 가지는 다른 정책과의 공통성과 차별성을 찾는 것은 대단히 중요한 과제가 아닐 수 없다.

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