성인실습 A++ 보장 폐암 케이스, 케이스스터디, case

소개글

성인실습 A++ 보장 폐암 케이스, 케이스스터디, case에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰

Ⅱ. 간호사정
1. 일반적 사항
2. 대상자의 건강력
3. 건강사정
4. 진단검사

Ⅲ. 간호과정
1. 가능한 간호진단 목록
2. 간호과정 적용

본문내용

움직이는 것을 예방한다. (기본간호학 1 메디컬 사이언스 279p)
7. 대상자와 가족에게 호출벨 사용에 대하여 교육하였다.
7-1 통증 시나 환자에게 위급한 상황이 있을 때, 불편상황이 있을 때 호출벨을 사용하라고 교육하였다.
→ 이론적 근거: 대상자가 도움을 요청하고 간호사가 대상자의 요구에 적시에 대응할 수 있는 가능성을 높인다. (기본간호학 1 메디컬 사이언스 279p)
8. 대상자에게 낙상 위험성을 교육하였다.
→ 이론적 근거: 대상자의 불안을 줄이고 협력을 촉진한다. 대상자 중심의 낙상 예방 조치를 취하며 젊은 대상자는 매우 독립적이고 종종 자신이 낙상할 가능성이 없다고 생각한다.(기본간호학 1 메디컬 사이언스 279p)
9. 대상자의 낙상을 예방할 수 있는 주변 환경에 대하여 교육하였다.
9-1 과도한 장비, 기구, 가누는 병실 등에서 제거하도록 교육하였다.
9-2 욕실로 가는 복도는 혼잡하지 않고 장애물이 없도록교육하였다.
9-3 전기기구, 전화기 코드는 단단하게 고정하도록 교육하였다.
→ 이론적 근거: 물체가 떨어지거나 넘어지는 가능성을 낮추며 걸려 넘어지는 위험, 미끄러져 낙상하는 위험을 줄인다. (기본간호학 1 메디컬 사이언스 279p)
<장기 목표>
1. 대상자는 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않았다.
=> 달성
<단기 목표>
1. 대상자는 3일 이내일 낙상 예방법 2가지 이상을 말하였다.
=> 달성
# 진단진술문 2: 복학적 요인(기동성 장애, 혈액순환저하)과 관련된 성인 욕창의 위험
자료
목적 및 기대되는 결과
간호계획
수행 및 이론적 근거
평가
<주관적 자료>
- “못걷겠어.”
<객관적 자료>
하지 신체검진 결과: 창백
궤양까지는 아니나 뼈 돌출부위의 건조하고 붉은 피부가 관찰됨.
진단 검사 수치
항목
정상 범주
결과
10/14
10/21
10/28
Albumin
3.8~5.3 g/dL
3.8
3.1▼
3.2▼
하루종일 침대에서 시간을 보내는 모습 관찰됨.
<장기 목표>
대상자는 퇴원 시까지 뼈 돌출 부위에 발적이 없고 피부는 온전한 상태로 유지할 것이다.
<단기 목표>
대상자는 3일 이내에 Albumin 수치가 정상범위를 유지할 것이다.
1. 대상자의 피부 상태를 관찰한다.
2. Braden scale을 사용하여 욕창 위험도를 평가한다.
3. 2시간에 한 번씩 대상자의 체위 변경을 실시한다.
4. 침상시트는 깨끗이 유지하고 구김이 없게 한다.
5. 뼈 돌출부위에 베게 및 스펀지폼, 에어메트리스를 적용한다.
6. 욕창 발생 가능성이 높은 부위는 자주 관찰한다.
7. 피부혈액순환을 돕기 위한 마사지 방법 및 주의사항에 대해 교육한다.
8. 대상자에게 적절한 영양의 필요성에 대해 교육한다.
9. 보호자에게 대상자의 피부를 깨끗하고 건조하게 유지할 수 있도록 설명한다.
1. 대상자의 피부 상태(색깔, 탄력성, 주위피부)를 관찰하였다.
→ 이론적 근거: 욕창 진행 상태를 정확하게 평가하기 위해 색깔, 탄력성, 주위 피부와 관련한 조직의 변화를 사정한다. (기본간호학Ⅰ, 수문사 , p22)
2. Braden scale을 사용하여 욕창 위험도를 평가하였다.

23~19점 : 저위험군
18~15점 : 경도위험군
14~13점 : 중등위험군
12~6점 : 고위험군
→ 12점(10/14)
→ 이론적 근거: 브래든 척도는 욕창 발생 위험을 평가하는 데 널리 사용되는 도구로 감각, 지각, 습기, 활동, 이동성, 영양 상태, 마찰/응력 등의 요소를 고려한다.
(서울대학교병원 간호본부 간호과정 실무지침)
3. 2시간에 한 번씩 대상자의 체위변경을 실시하였다.
- ABR 환자로 욕창발생 가능 부위(천골, 발꿈치)에 2시간마다 욕창방지 쿠션 적용함.
환자 체위변경 시 끌지 않고 들어서 이동하여 환자끌림을 방지하였다.
→ 이론적 근거: 잦은 체위변경은 한 부위에 대한 압력의 지속기간과 강도를 줄이고 편안함, 위생, 존엄성, 기능적 능력을 증진시킨다. (기본간호학Ⅱ, 수문사, p435)
4. 침상시트는 깨끗이 유지하고 구김이 없도록 유지하였다.
→ 이론적 근거: 깨끗하고 안전한 환경을 제공하는 것은 피부 통합성 회복에 도움을 준다. 또한 슬개골, 발꿈치 부위 등에 구겨진 시트 자국이 잘 없어지지 않고 남아있으므로 주의가 필요하다. (기본간호학Ⅱ, 수문사, p440)
5. 뼈 돌출 부위에 베게 및 스펀지폼, 에어매트리스를 적용했다.
→ 이론적 근거: 욕창은 뼈 돌출 부위에 호발 하므로 유의해야 하며, 베게 및 스펀지폼을 적용할 경우 압박을 덜어 준다. 또한 에머매트리스를 적용하여 장기적인 국부 압박에서 오는 욕창을 방지할 수 있다. (기본간호학Ⅱ, 수문사, p449)
6. 욕창 발생 가능성이 높은 엉덩이, 발 뒤꿈치를 관찰 하였다.
→ 이론적 근거: 엉덩이, 발 뒤꿈치 등 비활동성 부위와 뼈가 돌출된 부위는 욕창 발생위험이 높으므로 자주 관찰해야 한다. (기본간호학Ⅱ, 수문사, p438)
7. 피부혈액순환을 돕기 위한 마사지 방법 및 주의사항에 대해 교육하였다.
→ 이론적 근거: 마사지로 혈액순환을 촉진시키면 효과적이다. 단 뼈 돌출 부위의 마사지는 이미 있는 연조직의 손상을 악화시킨다. (기본간호학Ⅱ, 수문사, p438)
8. 대상자에게 1890~2205 kcal을 제공하고 단백질은 조직 복구 및 성장에 필수적이라는 것을 교육하였다.
→ 이론적 근거: 칼로리는 상처치유의 세포 활동을 지지하기 위해 요구되는 물질을 제공한다. 단백질 요구가 특히 증가하고 조직 복구 및 성장에 필수적이다. 욕창의 위험성을 가지고 있는 대상자에게는 하루에 30~35 kcal를 제공한다. (메디컬사이언스 기본간호학Ⅱ 2019, p426)
9. 보호자에게 대상자의 피부를 깨끗하고 건조하게 유지할 수 있도록 설명한다.
→ 이론적 근거: 오염물질에 접촉을 줄여 감염 및 피부가 연화되는 것을 예방할 수 있다. (기본간호학Ⅱ, 수문사, p438)
<장기 목표>
1. 대상자는 퇴원 시까지 뼈 돌출 부위에 발적이 없고 피부는 온전한 상태로 유지할 것이다.
=> 달성
<단기 목표>
1. 대상자는 3일 이내에 Albumin 수치가 정상범위를 유지할 것이다.
=> 미달성

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