사고연쇄반응이론

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사고연쇄반응이론에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 하인리히(H. W. Heinrich)의 사고연쇄반응이론

2. 프랭크 버드 주니어(Frank Bird Jr.)의 사고연쇄반응이론

3. 에드워드 애덤스(Edward Adams)의 사고연쇄반응이론

4. 웨버(D. A. Weaver)의 사고연쇄반응이론

5. 미셀 차베타카(Michael Zabetakia)의 사고연쇄반응이론

본문내용

에러가 직접원인으로 보았으나 전술적 에러의 기인요소는 역시 불안전한 행동 및 상태로 규정하였다.
이와같이 재해는 직접원인은 관리시스템 내의 불안전 행동과 불안전 상태를 조장, 유발 또는 방치한 전술적 에러에서 비롯된다고 보았다.
이러한 전술적 에러(Tactical Error)는 관리감독자의 정책집행과정에서 각종 작업 기준의 불명확성, 관리감독의 불철저, 업무분장의 불확실, 신상필벌 체계의 미정립 등 조직의 긴장이완 내지는 와해를 조장 유발하는 작전적 에러(Operational Error)와 전략적 에러(Stategic Error)에 기인한다고 보았으며 또한
<표 3-1> 애덤스의 사고연쇄이론
관리구조
작전적에러
전술적에러
사고
재해또는손해
목표
관리자의 행동
감독자의 행동
불안전 행동
사고의 발생
대인
조직
의사결정의 잘못 및 지시 불이행
관리능력부재 또는 직무 태만
불안전 작업 상태
The Near-Miss
작용
정책
목표
권위
책임
지휘감독
권한위임
행위
규칙
지도
의욕
물적 손해 사고
이러한 작전적 에러는 최고 경영자의 의지부족, 구체적인 목표설정 미흡, 조직 운용상의 미숙 등에 기인하는 관리구조상 결함(Organization Defect)에 근본원인이 있다고 규정하였다.
4. 웨버(D. A. Weaver)의 사고연쇄반응이론
웨버는 사고의 연쇄반응 이론에 전술적 잘못의 발견(탐색)과 지적(명시)이라는 새 개념을 결합시켜 불안전한 행동이나 상태와 사고 및 재해까지도 전술적 잘못의 징후로 보았다. 사고를 일으키는 직접원인인 불안전한 행동 또는 불안전한 상태의 배후에는 정책(방침), 우선순위, 조직, 의사결정, 평가 통제 및 경영면에 있어서 관리가 제대로 이뤄지지 못한 것을 뜻한다.
유
전
과
환
경
→
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의
실
수
→
불
안
전
한
행
동
과
상
태
→
사
고
→
상
해
작전전 에러의 징후
<웨버의 사고 연쇄반응 이론>
제3의 새로운 도미노이론은 웨버에 의해서 제안된 것으로서 위 그림과 같다.
그는 작전적 에러의 개념을 다음과 같이 설명하고 있다. 재해에 귀착하는 작전적 에러는 그러한 재해 이외에 감독자의 관리에 의해서 매일 대처되고 있는 예기하지 않은, 바람직하지 못한 결과를 한없이 창출하게 된다. 예기하지 못한 바람직하지 않은 결과는 단지 작전적 에러의 결과에 지나지 않는다.
5. 미셀 차베타카(Michael Zabetakia)의 사고연쇄반응이론
미국의 광산안전위생국 국장인 차베타카박사는 재해의 인과에 관한 도미노이론을 제안했다.
다른 인과모델에서 보는 것과 같이 새로운 사고의 직접원인은 에너지 및 위험한 물질의 예기치 않은 이탈에 의해 발생된다고 보고 있다. 사고의 에너지의 예기치 않은 이동 또는 이탈에 의해서 생긴다는 주장은 다른 인과 이론에서도 채택되어지고 있다.
차베타카박사는 대다수의 재해느 stlf제로 과도한 양의 에너지(기계적, 전기적, 화학적, 열적, 전리방사선)또는 위험한 물질(일산화탄소, 탄산가스, 유화수소, 메탄 등)이 예기하지 않은 이탈에 의해 발생하는데 이러한 이탈은 근로자의 불안전한 행동이나 설비의 불안전한 상태가 전제되어 발생되기 때문에 에너지나 유해물질의 예기치 않는 이탈을 조장 유발하는 불안전한 상태나 행동이 사고의 기본 원인이 된다. 따라서 경영자는 근로자의 불안전한 행동이 발생되지 않도록 안전 의식을 배양하는 교육과 훈련을 강화하고 설비의 불안전한 상태가 발생되지 않도록 설비에 대한 사정예방 점검을 철저힌 행하여야만 사고를 근원적으로 예방할 수 있다고 주장하였다.
1
2
3
4
5
개인
환경
→
불안전한
행동, 상태
→
물질에너지 기준이탈
→
사고
→
재해
<차베타카의 사고연쇄이론>
- 출처 : 한국산업안전공단 -

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하인리히,   프랭크 버드 주니어,   애드워드 애덤스,   웨버,   차베타카