우리나라 건강보험의 문제점 및 개선방안

목차

Ⅰ. 총론
1. 정의
2. 목적
3. 기능
4. 특징
5. 원칙
6. 건강보험의 연혁

Ⅱ. 건강보험의 적용대상과 범위
1. 가입자
2. 가입자 및 피부양자의 종류와 대상
3. 건강보험의 적용현황

Ⅲ. 건강보험의 재정
1. 보험료의 부담
2. 보험료의 경감

Ⅳ. 건강보험 급여의 종류 및 내용
1. 보험급여의 정의
2. 보험급여의 종류
3. 보험급여의 실적
4. 보험급여의 제한 및 정지
5. 보험급여 중 본인이 부담하는 경우

Ⅴ. 우리나라 건강보험의 문제점 및 개선방안
1. 문제점
2. 개선방안

※ 참고문헌

본문내용

방법에 의하여 보험급여를 받았거나 받게 하고자 할 때
③ 정당한 이유없이 보험자 또는 요양기관의 요양에 관한 지시를 따르지 아니한 때
④ 정당한 이유없이 문서, 기타 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 답변을 기피할 때
⑤ 다른 법령에 의하여 요양을 받거나 요양비를 지급받은 때
⑥ 직장가입자의 보험료 납부의무가 있는 사용자가 보험료를 체납한 경우에는 그 체납에 대하여 직장가입자 본인에게 귀책사유가 있는 경우에 한하여 직장가입자와 그 피부양자 에게 보험급여를 실시하지 아니할 수 있다.(단, 체납한 가입자가 보험급여 개시일부터 10일 이내에 체납된 보험료를 완납할 경우에는 그러하지 않는다)
⑦ 다른 법령에 의하여 국가 또는 지방자치단체로부터 보험급여에 상당하는 급여를 받거나 보험급여에 상당하는 비용을 지급받게 되는 때 그 한도 내에서 급여 제한
2) 급여의 정지 사유
① 국외에 여행중인 때 또는 국외에서 업무에 종사하고 있는 때
② 하사(단기복무자에 국한) 병 및 무관후보생으로 복무중인 때
③ 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있는 때
5. 보험급여 중 본인이 부담하는 경우
*진료비 부담액 중 지정진료로, 상급병실 차액, 식대, 초음파, MRI, 치과보철료, 스케일링, 한방첩약 등 보험급여가 되지 않는 항목을 제외한 보험급여가 적용되는 항목에 대하여 본인부담액이 아래와 같이 적용된다.
* 입원 : 20%
* 외래 : 요양기관 종별에 따라 차등 부담
기관종별
소재지
요양급여비용 총액에 관한 조건(＊)
본인부담액
종합전문
요양기관
모든지역
진찰료총액＋(요양급여비용총액-
진찰료총액) ×50%
종합
병원
동지역
요양급여비용총액×50%
읍ㆍ면지역
1만5천원(1만7천원)을 초과하는
경우
요양급여비용총액×45%
1만5천원(1만7천원)을 초과하지
아니하는 경우
4,600원
병 원
치과병원
한방병원
요양병원
동지역
요양급여비용총액×40%
읍ㆍ면지역
1만5천원(1만7천원)을 초과하는
경우
요양급여비용총액×35%
1만5천원(1만7천원)을 초과하지
아니하는 경우
4,100원
의 원
한의원
보건의료원
(의과ㆍ한방과)
모든지역
1만5천원을 초과하는 경우
요양급여비용총액×30%
1만5천원을 초과하지
아니하는 경우
65세이상 1,500원
65세미만 3,000원
의 원
한의원
보건의료원
(의과ㆍ한방과)
모든지역
1만5천원을 초과하는 경우
요양급여비용총액×30%
1만5천원을 초과하지
아니하는 경우
65세이상 1,500원
65세미만 3,000원
치과의원
보건의료원(치과)
모든지역
1만5천원(1만7천원)을 초과하는
경우
요양급여비용총액×30%
65세이상 1,500원
1만5천원(1만7천원)을 초과하지
아니하는 경우
65세미만 3,500원
약 국
처방전 조제
1만원을 초과하는 경우
요양급여비용총액×30%
1만원을 초과하지 아니하는 경우
65세이상 1,200원
65세미만 1,500원
처방전에 의하지 아니하고 조제
4천원을 초과하는 경우
요양급여비용총액×40%
4천원을 초과하지 아니하는 경우
1일 투약 : 1,400원
2일 투약 : 1,600원
3일 이상 투약 : 2,000원
※고가특수의료장비를 이용한 입원진료의 경우 요양급여비용총액은 고가특수의료장비를 이용한비용의 총액에 한함.
Ⅴ. 우리나라 건강보험의 문제점 및 개선방안
1. 문제점
1) 보험료 부과의 형평성
-직장 가입자의 보험료 : 직장의 급여만 기준(이자소득, 배당소득, 사업소득 등 제외)
-지역가입자의 보험료 : 소득파악의 불투명성
2) 보험관리 및 운영
국민건강통합관리의 상호경쟁에 의한 자율적 관리운영과 책임경영체계의 확립이 취약하다.
(주변 환경변화에 대처 능력 결여되어 결과적으로 조직의 관료화 초래하고 국가에 의존 가능 성 초래)
3) 건강보험의 재정
재정 적자 문제의 대책으로 보험료를 대폭 인상하고 보험급여에 있어서 본인 부담을 증대시킴에 따라 국가가 개입해서 국민건강과 생활 안정 도모의 목표가 퇴색되고 있다.
현재 행위별 수가제는 의료서비스 하나하나에 가격을 매기는 방법으로써 의료서비스 제공량의 증대 요인을 의료기관에 줌으로써 의료비용의 상승을 가속화시키는 요인을 가져왔다.
4) 보험급여
우리나라 건강보험은 질병으로 인한 경제적 재난으로부터의 보호 또는 재정적 위험의 분산이라는 의료보험의 근본적인 취지가 무색할 정도로 그 급여의 범위가 매우 제한적이 다. 이러한 취약한 보장성은 급여에 포함되지 않은 의료서비스가 많고 급여항목에 대해서는 환자의 본인 부담금이 높은 데에 크게 기인한다. 전반적으로 제한적인 수준에 머무르는 보험급여와 중증 질환 또는 고액진료비에 대한 급여가 경증의 질환에 대한 급여보다 미흡한 왜곡된 구조이다.
2. 개선방안
1) 보험료 부과의 공평성 확보
-직장가입자 : 직장 급여뿐만 아니라 이자소득, 배당소득, 각종 소득에 따른 부과로 재정의
확보가 필요하다.
-지역가입자 : 소득 파악의 투명성을 확보해서 직장가입자의 성실한 부과에 대한 억울함이
없도록 공평하게 보험료를 부과해야 하다.
2) 공보험의 민간보험화
민간의료보험제도의 도입으로 공보험의 단점을 보완하는 대책 마련이 필요하다.
3) 재정안정화 확충
질병의 특성별로 세분화해서 책정한 진료비는 내는 방식의 포괄수가제의 도입으로 재정 안정화를 확충해야 할 필요가 있다.
4) 보험급여혜택의 적절성
사고와 같은 경제적 재난에 따른 위험의 분산이라는 보험의 근본 취지를 고려해서, 경증 질환에 대한 환자본인부담은 높이더라도 (소액진료비 본인부담제도) 재난이 발생했을 때 중증 질환에 대한 급여를 대폭 확대(환자 본인부담금 축소)하는 것이 위험의 분산에 효과적이다. 따라서 보험료를 높이고 환자본인부담금을 낮추는 것이 소득재분배에 더 유리하다.
※ 참고문헌
박 석 돈. 「사회보장론」. 서울: 양서원, 2005.
김 기 원. 「사회복지법제론」. 서울: 나눔의 집, 2004.
김 영 모. 「현대사회보장론」. 한국복지정책연구소출판부, 2001.
남 기 민. 「사회복지정책론」. 학지사, 2005.
원 석 조. 「사회복지정책론」. 양서원, 2004.
국민건강보험공단 「사업장 업무 편람」. 2005.
국민건강보험공단홈페이지 http://www.nhic.or.kr

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