우리나라의 의료복지제도

목차

1.국민건강보험

2.의료급여

본문내용

근간으로 하고 있으며, 일부 입원상병에 대해서는 포괄수가제(DRG) 를, 보건기관 외래환자 및 의료급여 정신과 질환자에 대해서는 일당수가제를 적용하고 있다. 7개 입원 상병군에 대한 DRG 지불제도가 요양기관의 선택에 의해 적용되고 있다.
②약제비 관리
약제비 지출 관리방안이 의약품 가격관리를 중심으로 이루어지고 있으며, 약제전문평가 위원회에서 보험등재 여부 및 상한가격을 검토하고 있는데, 현재의 보험의약품 등재체계 는 비급여목록체계(negative list)이다.
약가결정시 신약의 경우 A7 국가(미국, 영국, 독일, 프랑스, 이태리, 스위스, 일본)의 약 가를 참조하고 있으며, 복제의약품의 경우 기등재 선발의약품의 80% 이하 금액으로 체 감율을 적용하여 약가를 결정한다.
③진료의 질 관리체계
진료의 적정성 평가를 통한 의료의 질 확보 및 지출의 합리화를 도모하기 위하여 심사 평가원에서 진료비심사 및 적정성 평가를 수행하고 있고, 고가의료장비의 무분별한 도입 을 막기 위해 1981년 보사부훈령으로 고가특수의료장비 도입허가심사규정을 제정 공포 함으로써 고가의료장비에 대한 규제를 시작한 바 있었으나, ’90년대 이후로는 규제를 완 화하는 방향으로 정책이 변화되었다.
대부분의 선진국들은 진료지침과 관련한 국가정책을 가지고 있고, 국내에서도 의료진이 적정 진료행위를 할 수 있도록 도와줄 수 있는 진료지침에 대한 관심이 높아지고 있으나
진료지침의 개념을 소개하거나 진료지침을 개발한 경험을 소개하는데 머물고 있어 진료 지침 개발이 활발하지 않은 상황이다.
2)문제점
①행위별 수가제의 단점 및 진료비 관리체계의 미흡
행위별 수가제에서는 개별 행위 단위로 진료비를 심사하기 때문에 의학적 전문성과 진 료의 자율성에 대한 논란이 수반될 수밖에 없고, 의료기관 시설인력기준의 완화로 고가 의료장비의 과잉 설치, 수익성을 추구하는 과잉 이용을 초래하여 보험재정 부담 및 전체 의료비 증가의 원인이 되기도 한다.
②지불제도 개선 노력의 성과 미비
진료항목간 수가의 균형성을 추구하기 위해 상대가치체계가 도입되었음에도 불구하고 일부 항목간 불균형이 상존하고, DRG 지불제도의 많은 장점에도 불구하고, 종합전문요 양기관의 DRG 참여율이 4.8%에 불과하다.
의료급여 환자의 정신과 진료에 대한 일당제 수가제도는 일당수가 수준이 건강보험수가 (행위수가)보다 낮게 설정되어 있어 대학병원에서는 진료거부, 일반정신병원에서는 의료 급여환자 병동을 분리운영하며 인력과 약제, 식사 및 병실환경 수준 등 서비스 질을 떨 어뜨린다.
③효율적 약제비 지출관리 미흡
요양기관에서 의약품 사용에 따른 마진이 발생하지 않아 의약품 저가구매 동기가 상실 되고, 시장에서 형성된 약가를 보험약가에 반영하기 어려워 보험약가 인하에 한계가 생긴 다. 또한, 비급여항목 등재방식(negative system)으로 정부의 가격협상력이 미약하고 비 용-효과성에 근거한 경제성 평가에 의한 보험등재 곤란
4.관리운영의 문제점
①정부, 건강보험공단, 건강보험심사평가원 간의 역할분담에 대한 이견
국민건강보험의 통합 이후 정부, 공단 및 심평원간의 역할구분과 협력관계의 정립이 제 대로 이루어지지 않고 있어서 건강보험제도의 효율적 운영 및 발전에 영향을 미치고 있 고, 건강보험 재정적자로 인해 건강보험재정에 대한 정부지원이 확대되면서 정부의 관여 가 불가피하게 되었다.
②건강보험 관리운영 주체가 하나의 공단으로 통합되었으나 일부에서 조직의 경직화, 획일 화, 관료화 등의 비효율성이 지적되고 있다.
Ⅳ건강보험의 비전과 과제
1.건강보험의 발전방향
①의료안전망으로서의 충실한 역할 수행을 통한 국민신뢰 제고
②재정 안정과 보장성 강화를 통한 건전성 확보
③부담의 형평성 제고
④건강보험공단의 역할 재정립 및 관리운영 혁신
2.향후 과제
①보장성 강화
암, 희귀난치성 질환 등 고액중증질환 발생시 본인부담 과다로 사회보험으로서 건강보험 본연의 경제적 위험분산 기능을 제대로 발휘하지 못하고 있으므로, 고액진료비에 대한 본 인부담 보상금제도 개선 및 중증 질환자에 대한 본인부담 경감 방안을 통한 보장성 강화 가 필요할 것이다.
②보험재정의 안정적 확충과 보험료 부담의 형평성 제고
보장성 강화를 위해서는 적정 수준의 재정확충이 선결되어야 하므로 적정보험료율 인상, 국고지원 확보, 신규재원의 확보가 이루어져야 할 뿐만 아니라 국민적 신뢰와 투명한 관 리운영체계를 기반으로 선진국 수준의 기본적인 의료보장을 실현할 건강보험 재정확충체 계를 새롭게 구축해야 한다.
또한, 한시법인 건강보험재정건전화특별법에 의해 충당되고 있는 재정수입 체계가 2006 년 이후 법개정 및 국고지원을 포함한 수입구조의 큰 변화가 불가피한 상황에 대비하여 형평한 보험료 부과체계를 비롯한 적재적소에 효과적으로 부담지울 수 있는 새로운 체계 를 마련해야 한다.
③지불제도 개선방안 마련
한정된 재원으로 가입자들에게 보다 효율적인 의료서비스를 제공하기 위해 지출구조의 효율성을 제고해야 하고, 현행 행위별 수가제는 청구심사절차의 복잡 및 과잉진료에 의한 재정누수요인이 상존하므로, 지불제도를 포괄화하고 지출총액의 관리 방안을 마련하는 등 지불제도를 다양화해야 할 필요가 있다.
④약가제도 개선
약제비의 관리를 위해서는 약제사용의 정당성을 확보하기 위한 제도적 장치가 필요하므 로, 제한된 구매력으로 최대한의 약리적 효과를 추구할 수 있는 제도를 마련하여 약제비 의 합리적 지출을 유도해야 한다.
⑤보험자 역할과 기능 재정립
새로운 환경변화에 적응하기 위한 보험자의 역할과 기능 정립이 필요하므로 공단은 보다 적극적이고 서비스 지향적인 역할을 강화하여 의료비 증가 억제, 가입자 권리 및 재정보 호 기능 등을 강화한 가입자 중심 체제로 전환하고, 건강보험공단의 보험자로서 역량 강 화를 우선 도모하며, 자율적인 보험자 위상 확립을 위한 법적제도적 개선을 추구해야 한 다.
<참고도서>
의료사회사업론, 권육상 외, 유풍출판사. 2001.P.73-P.94
의료사회사업론. 윤현숙 외. 나남출판. 2001. P.73-P.99
의료사회사업론. 이윤로, 홍영수. 학지사. 2001. P.189-P.203
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