대장암 환자 실습 사례 분석

본문내용

교육하였다.
(통증이 심할 경우 간헐적으로 빨간 버튼을 누르면 더 많은 양 의 진통제가 투여될 것이라고 설명) → 환자가 간헐적으로 버 튼을 누르는 모습을 보임
합리적 근거
숨을 깊게 들이쉬거나 이완되는 장면을 상상하게 하는 것은 통증 을 경감 시킨다.(예: 좋았던 일 상상하기, 다른 일에 집중하기 등)
복부의 긴장을 감소시킨다.
평가
1월 31일 환자의 얼굴이 많이 밝아졌고 운동하는 모습이 자주 보여 진다.
환자 스스로 수술 부위에 hot pack을 하는 모습을 보인다.
(핫백을 하면 통증이 덜 한 것 같다고 이야기 하셨다.)
주관적 자료 (S)
...
객관적 자료 (O)
foley cath을 가지고 있다.
baro vac을 가지고 있다.
수술을 하면서 피부를 15cm정도 절개를 하고 봉합해 놓은 상태 이다.
central line을 가지고 있다.
WBC가 27일 11.2로 상승하였다.
적혈구 침강 속도가 증가하였다.
간호 목적
감염의 증상이 나타나지 않는다.
간호 진단 (A)
수술과 관련된 감염 가능성
간호계획 (P)
및
간호 중재
활력 증후를 측정한다.
- 회복실에서 오고 바로 활력 증후 측정, 그 후 15분마다 2번, 30 분마다 2번, 1시간 마다 2번, 2시간 마다 2번 실시
- 감염을 나타내는 활력 증후는 나타나지 않았다.
감염의 증상과 징후를 사정하고 기록한다.
- 환자의 활력 증후 사정, 기록
- 환자의 수술 부위 확인하고 드레싱한 후 기록
- 수술 부위 정기적으로 드레싱 실시하고 수술 부위를 관찰한다.
- foley cath의 색깔은 소변 농축으로 인해 약간 진한 색을 나타 냈으나 sefe voiding(28일 9시)을 하면서 괜찮아 졌다.
- baro vac의 혈액의 색깔과 양을 관찰한다. 정기적으로 드레싱을 실시한다.
하루 한번 드레싱이 이루어짐
- central line을 무균적으로 관리한다. 주사를 놓기 전엔 알코올로 소독을 하고 주입할 약물이 없을 경우에는 무균적으로 막아 놓 는다.
- 감염과 관련 된 임상 결과를 확인한다.
드레싱 교환시 철저한 무균법을 지킨다.
- 드레싱을 할 때 드레싱하는 사람은 장갑을 착용하였고 멸균 구 역을 유지하는 모습을 보였다.
- 모든 사람들에게 각 각의 드레싱 세트를 이용하였다.
환자에게 간호를 제공하기 전후에 반드시 손을 씻는다.
- 손을 씻는 모습은 보지 못했고 알코올로 손을 닦는 모습은 보 았다. (알코올 = 손 소독제)
- 모든 사람이 실시하지는 않음
합리적 근거
감염 시에 체온, 맥박, 호흡수, 혈압이 상승된다.
손 씻기는 무균술의 기본 사항이다.
평가
감염의 증상이 나타지 않았다. (2월 2일)
- 환자의 수술 부위는 깨끗하였고 oozing을 나타나지 않았다.
- baro vac의 혈액의 색깔은 날이 갈수록 양이 줄고 색깔도 붉은 분홍빛을 나타냈다. (31일 제거) baro vac을 한 부분에 감염의 모 습이 나타내지 않았다.
- central line을 가지고 있는 부분의 피부에도 발적 등의 모습이 나타나지 않았다
# 3. 수술과 관련된 감염 가능성 (26일 ~ 31일)
# 4. 수술 및 마취와 관련 된 배뇨 장애 (26일~ 2월 1일)
주관적 자료 (S)
“소변 볼 때 힘들어요.”
“소변이 차면 약간 아픈거 같아요.”
“penis쪽이 약간 부어있는 것 같아요”
객관적 자료 (O)
26일 : foley cath - 10～11시(pm) : 25cc
11～12시 : 25cc
12～1시(am) : 110cc
1～2시 : 30cc
소변색깔이 농축 된 듯 진한 색을 나타내고 있다.
26일
27일
28일
intake
6050
3090
3095
output
3290
1995
1985
I/O check - intake > output
28일 - 2시(pm) sefe voiding (-)
9시(pm) sefe voiding (+) : 300cc
간호 목적
배뇨 곤란과 통증이 사라진다.
간호 진단 (A)
수술 및 마취와 관련 된 배뇨 장애
간호계획 (P)
및
간호 중재
배뇨 양상을 사정한다.
- 규칙적으로 소변 양을 체크하였다.
26일 4시(pm)부터 27일 2시(pm)까지 1시간 단위로 소변양을 체 크 하였다.
4시(p)
5시
6시
7시
8시
9시
10시
11시
12시
1시
20
150
45
50
40
45
40
25
25
110
2시
3시
4시
5시
6시
7시
8시
10~11시
2시
30
20
15
10
55
65
25
45
45
규칙적으로 I/O check를 실시한다.
- 28일까지 intake > output 많은 걸로 나타났으나 29일부터는 intake < output 많은 것으로 나타났다.
- 28일까지 정체된 소변 양으로 29일 부터는 intake < output 이 많은 것 같다고 이야기 함
환자에게 편안한 배뇨 환경을 조성해 준다.
- sefe voiding 격려
- sefe voiding 연습시킴 (cath를 잠갔다가 환자에게 요의가 있으 면 이야기 하라고 함)
물 흐르게 하기, 환자의 손을 물에 담그기, 얼음으로 하복부 문지르 기 등의 중재를 시도한다.
- 실시하지 않음
환자에게 배뇨 장애와 관련된 정보를 제공
- 환자에게 수술 후 약간의 배뇨 장애가 발생할 수 있음을 알렸다.
환자에게 처방된 약을 투여
-
환자의 소변 양상을 의사에게 알린다.
- 나오는 소변의 양이 적어서 의사에게 연락하여 이뇨제(lasix) 처 방을 받음
※ sefe voiding : (+) 28일
환자에게 불편함이 있으면 이야기하라고 알림
- 불편함이 어떤 것인지에 대해 자세히 묻고 통증 정도, 어떤 불편 감인지 등을 확인하고 의사에게 알림
-
처방 받은 약 투여
-
합리적 근거
조용한 환경, 정상 배뇨 자세는 배뇨를 촉진 시킨다.
배뇨 반사를 유발시킴으로써 배뇨를 촉진시킬 수 있다.
얼음 마사지는 회음부 부종을 감소시켜 요정체를 줄일 수 있다.
계속적인 요정체는 요로감염의 원인이 되므로 조기치료가 필요하 다.
평가
29일
30일
31일
intake
2345
2930
2230
output
3120
4250
4240
I/O check
환자가 소변보는 것이 이젠 편안하다고 이야기했다. (2월 2일)

키워드

대장암,   성인 간호 사례분석,   대장암 케이스,   대장암 사례분석