간호이론(간호과정, 기록과보고, 의사소통)

소개글

간호이론(간호과정, 기록과보고, 의사소통)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

제6장 간호과정
1.간호과정의 개관
1)정의 및 목적
2)간호과정의 체계
3)간호과정의 기초이론
2.간호과정 단계
1)간호사정
2)간호진단
3)간호계획
4)간호중재
5)간호평가

제7장 기록과 보고
1.건강요원간의 의사소통 방법
1)보고
2)지시
3)협의
4)의뢰
2.대상자의 기록
1)기록의 목적
2)기록의 원칙
3)기록의 유형
4)기록의 양식
5)간호기록
3.보고
1)보고의 종류
4.전자의무기록
1)전자의무기록 개요
2)전자의무기록의 효과
3)전자 의무기록에서의 간호기록

제8장 의사소통
1.의사소통의 개관
1)의사소통 과정의 기본요소
2)의사소통 방법
3)의사소통에 영향을 미치는 요인
4)효과적인 의사소통 기술
5)비효과적인 의사소통 방법
2.의사소통의 간호과정
1)간호사정
2)간호진단
3)간호계획
4)간호중재
5)간호평가

본문내용

과 표준도달:결과는 간호목표를 성취하기 위해 수행해야 할 행위나 반응에 대한 단 계별 진행상태의 진술이며 간호중재의 효과성, 효율성, 결과 측정으로 정의된다. 특정기간이 지난 후 모든 간호중재들의 기대되는 결과가 완성되었을때 간호사는 결과기준에 진술되어져있는 행위 나 반응을 보여줄 수 있는지 대상자의 능력을 평가한다. 대상자가 기대되는 결과를 성취했으면 간호사는 간호계획을 계속수행하고 그 반대면 재사정과 수정을 시작한다.
③결과해석과 요약:나타날것으로 기대되는 대상자의 생리적인 증상과 징후, 행위적 반응을, 평가를 위한 테이터베이스에서 실제로 나타난 자료와 비교하고 해석 판단한다. 성공여부를 객관적으로 평가하는순서는-대상자의 행위나 반응을 정확히 규명하기위해 진술된 목표 검토
-행위나 반응이 존재하는지 대상자 사정
-설정된 평가기준과 행위나 반응을 비교
-결과기준과 행위나 반응사이의 일치정도를 판단함
-만약 결과기준과 행위나반응이 비일치, 일부분만일치한다면 그이유가 무언지검토
(2)간호과정의 진행:목표를 평가한후에는 간호과정의 진행을 평가한다. 목표에 도달하면 간호과정 부분은 끝난것이고 달성되지 못했거나 부분달성된 목표는 간호과정의 순서에 따라 다시 실행되며 재사정후에는 간호진단, 기대되는결과, 간호중재의 수정이 필요하다.
①중지-기대되는 결과나 목표가 달성되었을때
②수정-목표가 성취되지 못하였다면 평가는 목표성취에 방해가 되는 변수나 요인을 규명하고 대 상자의 상태나 요구 또는 능력의 변화가 있을 때 간호계획을 변경, 간호학적판단의 오류나 간 호과정의 어떤 부분에서 단계를 잘못 밟았을 때도 수정. 문제와 원인에 관련된 자료를 재사정 하고 간호진단, 목표와 기대되는 결과, 간호중재방안의 적합성 등을 검토하여 새로운 계획
(3)질향상-질평가:구조평가, 과정평가, 결과 평가로 이뤄짐. 대상자에게 건강간호서비스를 제공하는 과정을 향상시키고 끊임없이 연구하는 접근.
-구조평가:대상자 간호에 제공되는 환경을 검토하는 것(의료기관서비스평가 시범가업과 병원표준 화심사등)
-과정평가:간호를 제공하는 형태를 보는것(의무기록검사)
-결과평가:대상자의 회복과 생존의 측면에서 간호의 결과를 검토하는것(백분율로 표현함)
제7장 기록과 보고
1.건강요원간의 의사소통 방법
대상자간호에 대한 적절한 정보를 교환하는 것으로 대상자만이 아니라 요원들과도 적절하게 의사소통해야하며 이는 건강관리의 통합과 계속성을 증진케되어 대상자를 위한 간호를 향상시키고 간호에 있어서 각자 서비스를 보충하고 서로 지원하며 중복되거나 생략되는것을 피할수 있다
-의사소통방법에 따른 장점들(p147)참조
1)보고
보았거나 들은것, 행하였거나 염려되는 것에 대한 정보를 주는 것으로 병실간호사가 대상자의 상태 와 간호에 대한 요약을 근무교대시나 계획한 간호를 다 마쳤을 때 보고한다. 이는 대상자의 계속적 인 간호를 위해여 책임을 지는 간호사를 위하여 마련된다.
2)지시
지도하거나 명하는 것으로 간호사는 간호활동을 지도하기 위하여 간호지시를 사용한다. 의사는 원 하는 진료를 대상자가 받도록 건강요원에게 지시한다. 의사소통에 포함될때는 누가, 무엇을, 언제 할 것인지 알려주어야 하며 말로 하게 되지만 기록된 지시는 잘못이나 오해할 가능성을 적게하기 때문에 매우 안전함.
3)협의
다른 사람과 생각을 교환하거나 다른 사람으로부터 정보나 조언, 지시를 구하는 것으로 건강요원들 은 정보를 확인하기 위하여 협의하며 간호사와 건강요원들은 서로 대상자의 간호를 계획하고 통합 하기 위하여 협의 한다.
4)의뢰
활동이나 도움을 청하기 위해 사람을 보내거나 지시하는 것으로 도움을 위하여 대상자를 다른과로 보내거나 인도하는과정이며 다양한서비스를 필요로하는 대상자를 지속적으로간호하는데 있어중요함
2.대상자의 기록
1)기록의 목적
(1)의사소통-대상자에 관한 정보교류이고 기록은 이러한 정보를 전달하는것을 돕는다
(2)사정-기록은 대상자를 사정하는데 필요한 자료를 제공한다(대상자의 과거력, 일차 사정자료, 주, 객관적 정보가 있어 현재건강상태, 경과를 예측할 수 있다)
(3)간호계획-기록된 사정자료에서 나오며 간호진단, 간호목표, 기대되는결과, 간호중재,평가에이용됨
(4)감사-대상자의 기록을 검토하는 것으로 질관리 표준에 적합한지 전체 기록중선별하여 확인하는 작업이며 목적은 간호의 질이 지속적으로 간호표준에 맞게 수행되고 향상되었는지 검토하는것
(5)법적문서-대상자의 건강상태와 제공받은 간호에 대한 법적문서로 제공되며 건강전문가의 적절한 처치에 대해 입증하는 자료로 사용될 수 있다
(6)연구-간호나 건강관련 연구에 대상자의 기록이 흔히 사용되는데 진단자료는 유사질병의 발생, 어 떤 특수한치료법의 효과를 확인하는데 사용되며 어떤 질병의 역할적 발생양상을 확인할수도있다.
(7)교육-건강요원, 학생, 신규직원을 위한 좋은 교육도구로 사용.
2)기록의 원칙
(1)사실성-의무기록은 사실에 기초하여야하며 간호사가 보고 듣고 느낀것을 서술적이며 객관적인 양식으로 작성 해야 한다. (~처럼보인다, ~같다, 분명히 등의 단어는 객관적정보에 의해 확인될수 없는 결론을 유도할 수 있 기 때문에 부적절)
(2)정확성-정확한 계량척도를 사용해야한다.
(3)완결성-기록은 완성되야하며 전반적 정보가 압축되어 간결하게 표현되어야 하며 그러한 기록은 이해하기 쉽 고 분명하다.
(4)동시성-즉시 기록되어져야 하는것-활력징후
-투약과 처치
-진단적 검사나 수술을 위한 준비
-상태변화에 대한 사정
-입원, 이동, 퇴원, 사망
-갑작스러운 변화에 대한 처치등
(5)형식성-원활한 의사소통을 위하여 기록은 일정한 형식으로 만들어져야하며 건강요원들의 쉬운 이해를 돕는다.
(6)보안성-보안이 유지된 의사소통은 대상자에게 믿음과 신뢰를 준다. 간호사는 법적, 윤리적으로 대상자의 질병과 치료에 관한 정보를 누설치 말아야한다.
3)기록의 유형
(1)정보중심 대상자 기록:건강요원들이 각기 자기분야의 양식에 따라 자료를 기록, 보관하는 것으로 기록은 연대순으로 철해져 가장 최근의 것이 각 분야별 기록양식 앞장에 놓이게 되며 각 의료기 관마다 특수성이 있지만 정보중심기록법의 일반적 특성들은 본질적으로 동일

키워드

간호과정,   의사소통,   기록과 보고,   전자의무기록