간호과정 사정도구- 임상환자의 case study 및 NANDA간호진단 적용

소개글

간호과정 사정도구- 임상환자의 case study 및 NANDA간호진단 적용에 대한 보고서 자료입니다.

목차

사 정 도 구
- NANDA 인간반응양상 중심 -

양식Ⅰ.
1. 일반적 사항

2. 과거력

3. 교환영역

4. 의사소통영역

5. 관계영역

6. 가치영역

7. 지식영역

8. 감정영역

9. 기동영역

10. 인지영역

11. 선택영역

자료해석 및 문제진술
간호과정 보고서

본문내용

의료진이나 보호자에게 말할 수 있도록 하는 목표를 세우게 된 것이다. 환자는 변의 배출여부를 조절할 수
없지만 변을 본 후의 상태를 알 수는 있기 때문에 이러한 느낌이나 감각을 조절하기 위해 목표를 정하였다. 간호중재에 따라 환자에게 연습을 한 결과 환자는 아직 확실한
의사표현을 할 수는 없지만 변을 10일에 걸쳐 3번을 보았다 하면 그 중 1번은 자신이
배변을 하였다는 것을 알고 기저귀를 교환해 달라는 의사표현을 했었다.
(성취율 30% - 목표 미성취.) 정확히 이러한 감각을 느낄 수는 없지만 위의 간호중재를 계속 시도하면 환자는 변을 보았다는 느낌이나 감각을 느낄 수 있을 것이다.
⑤
환자 특성
주관적 자료)
- “잠에서 깨면 다시 통증이 시작될 것 같아서 무서워요.” 라는 환자의 진술.
- 정말 내 병이 나빠지고 있나요? 회복될 가능성이 전혀 없는 건가요? 라는 환자의 진술.
객관적 자료)
- 환자는 간호사에게 자신의 질병 진행정도를 자세히 알려달라고 말한다.
- 환자는 작은 소리에도 잠에서 깨는 모습을 보인다.
- 환자는 통증이 시작되기 전에 급히 진통제를 투여해달라고 요구하는 모습을 보인다.
간호진단
<질병의 악화와 관련된 불안 (anxiety)>
기대되는 결과 (목표)
장기목표)
- 대상자는 퇴원 시 까지, 질병의 악화와 통증, 호흡곤란에 따른 불안이 감소되었다고
말할 수 있다.
단기목표)
① 대상자는 2008년 4월 30일 까지 통증이나 호흡곤란 시 irritable한 모습을 보이지
않고 침착히 이에 대응할 수 있다.
② 대상자는 2008년 4월 30일 까지 자신의 질병 악화에 따른 현 문제를
조용히 받아들일 수 있다.
간호활동/ 중재
- 보호자와 주치의가 환자의 불안에 대한 면담을 시행한 후, 환자를 2인실이나 1인실로
옮기는 것에 논의한다.
- 환자가 평소에 다니는 교회에 협조를 구하여 주말에 병실에서 환자를 위한 예배를
보도록 한다.
- 주치의에게 환자의 불안을 감소시키기 위한 정신과 협진의뢰 처방을 내어달라 조언한다.
- 주치의에게 환자의 통증을 조절하기 위한 마취과의 자가통증 조절기(PCA)에 대해
조언을 구한다.
간호중재의 합리적 근거 *참고문헌
- 안위도모: 근육긴장을 감소시키고 적절한 신체자세를 유지한다. 충분한 휴식을 제공한다.
- 환경적 배려- 해로운 자극을 제거하고 (지나치게 밝은 빛, 소음 등) 조용하고
부드러운 환경을 조성한다.
- 대상자교육- 통증의 원인과 진행과정 등을 설명하여 몰라서 생기는 공포감을
완화시킨다. 가능한 통증완화법에 대한 정보를 제공하여 통증을 자가 조절 할 수
있다는 느낌을 증진시킨다.
평가 및 계획수정
- 장기목표의 성취여부) 환자는 통증과 호흡곤란에 대해 심각한 공포가 있는 상태로
불안이 감소되기는 쉽지 않다. 통증조절을 위해 morphine mixed fluid를 유지하며
호흡곤란을 완화하기 위해 산소를 공급하고 있으나 불안이 감소되어 지지는 않는다.
때문에 장기목표는 성취되어 지지 않은 상태이다. 장기목표를 성취하기 위해서는
심리나 정신적 요법으로는 불가능 할 것이라고 판단되어 우선 통증조절을 확실히 해주며 호흡곤란을 완화하기 위한 의학적 치료방법이 불안을 감소시킬 수 있을 것이라 생각된다. 여기서 간호중재는 환자의 보완적인 치료방법 밖에 안 된다고 생각된다.
장기목표는 의학적 치료로만 성취가 될 것이라고 생각된다.
단기목표의 성취여부)
① 환자는 통증이나 호흡곤란이 발생할 시에는 irritable한 모습으로
(침상 난간을 치고 소리를 지른다.) 표현을 하였으나 환자에게 간호사실과 바로
연결이 되는 call bell에 대해 교육을 하고 보호자의 결정 하에 2인실로 환자를 옮겨
조용한 병실에서 생활할 수 있게 한 결과 irritable한 모습은 감소하였다.
(3월 25일 간호중재 시도- 4월 12일부터 일주일간 환자의 irritable한 모습은 관찰되지
않았다.) 현재 환자는 통증이나 호흡곤란 발생 시, call bell을 누르거나 옆에 있는
보호자에게 말로 표현을 하거나 얼굴표정으로 나타낸다. irritable한 모습은 없다.
- 단기목표 ① 성취.
② 환자는 암을 진단받았을 때부터 각종 매체를 통해 지식을 접한 상태이다.
현재는 confusion한 상태가 많지만 의식이 명확할 때에는 스스로 통증과 호흡곤란을
조절하지 못하고 병원에 입원해 있는 상태를 질병이 악화되고 있다고 판단하게 된다.
입원 당시에는 이에 대해 매우 불안한 모습을 보였으나, 2008년 4월 1일부터,
입원 전 다니던 교회의 사람들이 병실을 방문하여 예배를 드리고 환자의 쾌유를 기원하는 기도를 주말마다 시행하면서 불안이 많이 감소해졌다고 말을 한다.
또한 주변의 웅성거림과 소음으로 인해 신경이 예민해져 있는 상태에서 2인실로 옮겨
조용한 곳에서 입원치료를 받으면서 많이 안정되었다고 말을 한다.
환자는 안정과 불안이 감소함에 따라 자신의 현 질병이 악화되고 있다는 것을
받아들일 수 있다고 말을 한다. - 단기목표 ② 성취.
수정해야 할 간호중재)
① 주치의에게 환자의 불안을 감소시키기 위한 정신과 협진의뢰 처방을 내어달라 조언한다.
-> 주치의에게 말을 건넸으나, 환자의 전신쇠약감 정도가 심하며 환자의 불안과
irritable한 모습은 정신적인 문제가 아니라고 판단된다 한다.
때문에 협진의뢰는 처방되어 지지 않은 상태이다.
② 주치의에게 환자의 통증을 조절하기 위한 마취과의 자가통증 조절기(PCA)에 대해
조언을 구한다. -> 환자의 통증이 심하여 주치의에게 이 점을 언급해 보았으나,
현재 유지하고 있는 morphine mixed fluid와 (PRN)morphine sulfate 5mg IVS 으로만 통증을 조절할 것이라고 한다. 통증을 세게 조절하면 환자가 심하게 sadation 되기
때문에 의식을 정확히 측정할 수 없고 병리학적 소견으로 환자의 상태를 보았을 때는
아직 사용할 단계가 아니라는 말을 한다. (by 혈액종양내과 주치의 R2.)
* 참고문헌
전시자, 김강미자, 박정숙, 이미화, 조경순 외 공저 (2001). 제 3판 성인간호학.
서울: 현문사.

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