알츠하이머 케이스

본문내용

지러워.”
#3
정신상태 변화와 관련된 낙상 위험성
▣ 과학적 근거
- 낙상은 어떤 연령층에서도 흔히 발생되는 현상이나, 특히 노인에서 연령의 증가에 따라 낙상의 빈도가 증가하는 추세를 보인다. 노인의 경우 골다공증에 의해 골의 밀도와 강도가 저하된다. 따라서 아주 적은 충격이 주어져도 심각한 골절상 등 낙상을 입을 수 있게 된다. 노인이 낙상시에 전방으로 alRMfj지면 상지의 골절이, 측면으로 미끄러지면 고관절의 골절이 잘 발생되고, 뒤로 넘어지면 척추골절이 흔히 발생된다.
(노인과 건강, 현문사, 252P)
▣ 합리적 근거
객관적 자료 : 낙상 위험 사정도구 점수가 고 위험군으로 나옴.
낙상의 위험요인 중 치매 포함. (노인과 건강 253P)
항정신용제, 항고혈압제 투약 받고 있음.
Ⅲ. 간호계획
문제번호
목표
간호지시
합리적 근거
#1
▣ 장기목표
대상자는 밤에 충분한 수면을 취할 것이다.
▣ 단기목표
2주 내에 밤에 깨는 횟 수가 2회 미만으로 줄어 들 것이다.
4주 내에 투약을 하지 않아도 잠을 잘 것이다.
▣ 치료적 계획
① 잠들기 적당한 온도와 조명을 제공해 준다.
② 취침 전 이완요법을 제공 해 준다.
③ 필요시 처방에 따라 투약 한다.
④ 수면에 도움이 되는 음식을 제공해 준다.
▣ 교육적 계획
① 나이트 여사님들께 위 의 치료적 계획에 포함 되는 내용들을 교육해준 다.
① 노인은 종종 잘 때 양말을 신거나 여분의 담요를 요한다. 완전히 어두워야 잠을 자는 사람이 있는가 하면 부드러운 조명을 원하는 사람도 있다. 창문을 통해 불빛이 들어오거나 낮에 잠을 잘 때는 방을 어둡게 해주는 두꺼운 커텐을 쳐준다. 약간의 조명은 쉽게 주위를 살필 수 있어 혼돈을 줄일 수 있다.
(기본간호학Ⅱ, 수문사, 563P)
② 사람은 잠들기 위해 이완되고 안락하게 느껴야 한다. 취침전의 더운물 목욕이나 샤워는 이완을 도우며 움직이지 못하는 대상자는 적어도 얼굴과 손을 닦을 수 있도록 해준다.
(기본간호학Ⅱ, 수문사, 566P)
③ 처방되지 않은 수면제의 사용은 바람직하지 않다.
(기본간호학Ⅱ, 수문사, 567P)
④ 간호사는 우유나 약간의 간식을 취침 시에 마련하므로서 대상자의 이완을 도울 수 있다. 우유속의 L-tryptophan은 진정효과를 가지고 있어 잠이드는 시간을 단축시키고 수면시간을 연장시키는 효과를 준다.
(기본간호학Ⅱ, 수문사, 564P)
#2
▣ 장기목표
두 달 뒤 피부가 상처 없이 완화될 것이다.
▣ 단기목표
대상자가 피부를 긁지 않을 것이다.
▣ 진단적 계획
① 대상자의 피부를 사정한다.
② 대상자에게 소양증의 가능한 원인을 사정한다.
▣ 치료적 계획
① 필요시 처방에 따라 약물을 투여하고 발라준다.
② 필요시 억제대를 사용한다.
① 소양증의 부위, 강도 및 발병을 평가한다.
(노인과 건강, 현문사, 348P)
② 알레르기 병력, 약물 복용 종류, 피부제품제 사용, 비누세제의 종류, 목욕 양상 등도 사정하며 소양증을 촉발하는 요인, 즉 불안, 환경적 노출 혹은 마찰 등도 확인한다. 또한 피부 병변의 종류(발진, 낭포, 인설, 홍반 등), 경결 정도, 긴장도 및 결절 유무 등을 사정한다.
(노인과 건강, 현문사, 348P)
① 완화제를 매일 2번 정도 목욕 후 즉시 바르도록 한다. 만약 가려우면 1/4% menthol과 1% hydrocortisone에 로션을 섞어 바르도록 한다. 가려움증을 완화하기 위해 항히스타민제가 필요하다.
(노인과 건강, 현문사, 348-349P)
② 장갑 억제대는 가려움이 심한 피부질환이 있는 환자가 긁는 것을 예방하기 위해 사용 할 수 있다.
(기본간호학Ⅱ, 수문사, 735P)
#3
▣ 장기목표
- 낙상 위험도구의 점수가 더 이상 늘어나지 않을 것이다.
▣ 단기목표
- 대상자는 낙상에 의해 손상을 입지 않을 것이다.
▣ 치료적 계획
① 필요에 따라 억제대를 사용할 것이다.
② 대상자가 침대에 있을 때는 항상 침대 난간을 올려준다.
③ 적절한 영양을 섭취할 수 있도록 해 준다.
④ 미끄러지지 않고 잘 맞는 신발을 제공하여 낙상을 방지한다.
⑤ 휠체어 사용시 반드시 잠금장치를 사용한다.
①,② 혼돈상태이거나 무의식 환자, 지남력이 상실된 환자, 너무 어리거나 나이 많은 환자는 낙상을 예방하기 위해 침대 난간이나 억제대를 사용한다. 지남력이 상실된 환자는 침대난간을 넘어 바닥으로 내려가려 하기 때문에 사고가 발생될 수 있다. 그러므로 침대 난간을 사용할 때는 침대 높이를 가장 낮은 위치에 두어야 한다.
(기본간호학Ⅱ, 수문사, 734P)
③ 적당한 영양을 섭취하도록 하여 적절한 체형을 갖도록 한다. 마른 노인이 낙상될 때 충격을 흡수할 수 있는 근육이나 피하지방이 결여되어 있어서 심각한 낙상으로 연결될 수 있기 때문이다.
(노인과 건강, 현문사, 262P)
④ 적절한 신발, 고관절 보호패드, 적절한 보행 보조기구, 보행벨트 등은 노인의 낙상을 방지하는데 도움이 된다.
(노인과 건강, 현문사, 261P)
⑤ 휠체어 사용시 잠금장치를 사용하지 않으면 낙상의 유발요인이 될 수 있다.
(노인과 건강, 현문사, 256P)
Ⅳ. 간호수행
간호수행
① 대상자의 V/S을 체크하였다.
- 낙상은 새로운 질병의 신호일 수 있으므로 급성 질병을 신속히 관리할 수 있도록 간호 사는 활력징후를 통해 발열, 빈호흡, 빈맥, 저혈압을 사정하는 것도 소홀히 해서는 안 된다.
② 대상자가 피부를 긁지 못하도록 말을 걸어 대상자의 관심을 다른 곳으로 돌렸다.
③ 대상자가 억제대를 풀려고 하는 것을 막고 다시 묶어 주었다.
④ 나이트 여사님에게 어르신이 잘 잘 수 있는 환경을 제공해 줄 것을 교육했다.
Ⅴ. 간호평가
문제번호
간호평가
#1
- 여전히 어르신은 밤에 잘 못 주무신다고 하였다.
* 따라서 이 간호 진단은 목표가 달성되지 않은 것 같다.
#2
- 피부과를 다녀와서 긁는 것이 덜 해지고 조금씩 낳아지고 있다고 간호사 선생님이 말씀하셨다.
* 따라서 이 간호 진단은 부분적으로 목표에 달성 된 것 같다.
#3
- 여전히 대상자는 틈만 나면 억제대를 풀려고 하였다.
* 따라서 이 간호 진단은 목표가 달성되지 않은 것으로 보인다.
pia

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