NR케이스스터디 sepsis 패혈증

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NR케이스스터디 sepsis 패혈증에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

생화학 검사
검사항목
검사결과
정상수치
비고
LDH
736
415-690(IU/L)
염증을 나타내는 지표
고도상승:거대적아구성빈혈,간염,전이성 암,쇽,저산소증
Protein total
6.2
4.4-7.6(g/dl)
Albumin
3.9
3.8-5.4(d/dl)
Creatinine
0.5
0.2-0.4(mg/dl)
감소-체액손실
Glucose
113
70-115(mg/dl)
Sodium
136
139-146(mmol/L)
Potassium
4.6
4.1-5.3(mmol/L)
Chloride
104
98-113(mmol/L)
Phosphorus
6.0
4.5-9(mg/dl)
증가:간담도계질환,골질환에서 증가하며 virus성간염
Calcium
8.8
7.6-104(mg/dl)
CPK
185
M:56-244
F:43-165(IV/L)
상승:뇌혈관장애급성기,갑상선기능저하
저하:갑상선기능항진,류마티스성관절염,고빌리루빈혈증
CRP
0.04
0-0.47(mg/dl)
간호문제
① 항문주변에 불그스름하게 발적이 일어남.
② 대변,소변 횟수가 잦다.
③ WBC수치가 감소됨.
④ 체지방이 별로 없다.
⑤ 고체온, 저체온이 쉽게 나타남.
⑥ diarrhea
⑦ vomitting
간호진단
#1.잦은 구토, 설사와 관련된 체액부족의 위험성
#2.기저귀 발진과 관련된 피부손상
#3. 위 내용물 역류와 관련된 기도흡인의 위험성
간호과정
문제번호
1
사정
주관적 자료
객관적 자료
diarrhea (탈수의 위험)
vomitting
체중의 감소(3140g -> 2900g)
간호진단
잦은 구토, 설사와 관련된 체액 부족의 위험성
목표
단기목표
체중을 증가시킨다.
장기목표
체액불균형을 일으킬 수 있는 위험요인을 제거하여 균형을
유지하도록 한다.
계획
1. 적절한 영양유지를 한다.
2. 체중을 자주 측정한다.
3. 요 배설량을 정확하게 관찰하고 기록한다.
수행
① 농도가 짙은 우유를 준비하여 수유하고, 신생아가 feeding 시 자극을 주어 많이 먹을 수 있도록 해주었다.
② 수유 전후 움직임을 최소화 시켜주었고 자주 트림을 시켜 주었 다.
③ 수유 전 체중을 측정하였다.
④ 하루에 몇 번 소변을 보는 지 체크하고, 대변 소변을 본 기저귀 는 g수를 측정하여 기록하였다.
이론적 근거
① 설사, 영양액 역류로 인해 일어날 수 있는 영양부족을 예방하기 위한 방법이다.
② 영양흡수 방해를 예방하기 위한 방법이다.
③ 체중변화는 신생아가 어떤 상태인지 알 수 있는 중요한 sign 이 다.
④ 신생아가 정상 요구량의 수분을 적절히 섭취하고 있는지 I/O체 크를 실시한다.
평가
체중이 300g 정도 증가한 것을 볼 수 있었다.
구토와 설사 횟수가 감소하였고, 구강 점막이 적당한 수분을 가지고 있는등.. 탈수증상이 완화 되었으나 완전히 체액부족의 위험성이 사라진 것은 아니므로 위의 중재를 계속적으로 해야 할 것이다.
문제번호
2
사정
주관적 자료
객관적 자료
항문 주변이 빨갛게 발적이 일어났다.
일일 대변, 소변 횟수가 잦다.
24시간 기저귀를 착용하고 있다.
간호진단
기저귀 발진과 관련된 피부손상
목표
단기목표
피부 발적 정도를 완화한다.
장기목표
피부통합성을 지속적으로 유지한다.
계획
1. 피부손상정도를 완화시키기 위한 간호를 제공한다.
수행
① 기저귀를 벗긴 뒤 엎드린 자세(개구리자세)를 취하면서
고개를 옆으로 돌린다.
② 기저귀 발진 부위의 엉덩이를 노출시킨 뒤 발진 부위에
연고를 바르고 연고가 마를 때 까지 잘 관찰한다.
③ 자주기저귀를 교환하여 기저귀를 찬 부위에 피부박리가 일어나 지 않도록 보호했다. 그리고 대소변 시 피부를 문지르지 않고 톡톡 가볍게 두드리듯 닦아 주었다.
④ 알코올 성분이 포함된 휴지나 물티슈 사용을 자제한다.
이론적 근거
① 발적된 부위에 자극을 최소화하기 위하여 엎드린 자세를 취하 여 마찰을 최소화한다.
② 연고를 잘 발라서 흡수시킴으로서 발진 부위의 완화를 촉진시 킨다.
③ 자주 기저귀를 교환하여 영아의 대소변이 발적된 피부에 닿지
않게 하여 자극을 최소화하기 위함.
④ 화학적인 물질이 영아의 발적된 부위에 닿으면 피부에 자극을 주어 더욱더 악화 될 수 있다.
평가
엉덩이 발적 부위가 완전히 완화될 때 까지는 시간이 더 필요한 것으로 판단이 되고 중재를 계속 함으로써 더 이상 발적이 심해 지지 않는 것을 관찰할 수 있었고 차후에 기저귀 자극으로 인한 습진 부위가 회복될 것으로 예상된다.
문제번호
3
사정
주관적 자료
객관적 자료
수유 시, 수유 후 잦은 구토
구토 시 매우 고통스러워 함
간호진단
위 내용물 역류와 관련된 기도 흡인의 위험성
목표
단기목표
구토횟수를 줄인다.
장기목표
기도 흡인과 관련된 모든 위험인자를 제거한다.
계획
1. 수유 시 적절한 체위를 유지시킨다.
2. 수유 후 트림을 시켜준다.
수행
①***는 학생이 영아를 안아서 수유시키는 것을 금지했기 때문 에 구토가 심한 아기들은 수유 시 bad를 받침대에 30-40도가 되게 걸쳐 수유시켰다.
②아기를 세워 나의 어깨 쪽으로 안정되게 안은 뒤에 등을 토닥 두드리면서 트림을 유도하였다.
③수유가 끝난 아기는 트림을 시킨 뒤 오른쪽으로 고개를 돌리는 체위를 취해준다.
이론적 근거
①중력은 역류를 저하시키고 식도 손상을 막는다.
②수유 시 위로 들어갔던 공기들을 배출시키는 방법이 트림이다. 공기는 vomitting 을 유발하기 때문이다.
③고개를 돌리고 있음으로 나중에 구토를 했을 때 기도로 흡인 되 는 것을 예방할 수 있기 때문이다.
평가
수유 후 꼭 구토를 했었는데 지속적인 중재 후 구토횟수가 많이 줄었다.
Ⅲ. 참고문헌
1. 아동간호학 총론, 1999, 김미애 외, 수문사
2. 아동간호학, 1985, 김계순 외, 신광출판사
3. 소아과학완전개정 6판, 1997, 홍창의, 대한교과서(주)
4. 아동간호 임상지침서, 김희숙 외, 신광출판사
5. 아동간호학총론, 2004, 유해영, 현문사
6. 최신 임상간호메뉴얼, 2004, 유해영 , 현문사
7. 아동의 간호진단과 계획, 1999, 이기준, 서울대학교출판부
8. 아동간호학, 2007, 김희순 외, 수문사
9. 소아과학 8회, 2004, 홍창의, 대한교과서

키워드

패혈증문헌고찰,   신생아실,   패혈증간호과정,   아동간호학