경골과 비골 골절환자의 케이스스터디

목차

1. 문헌고찰
2. 간호과정
사정, 진단, 계획, 수행, 평가

본문내용

: 오른쪽 발가락
통증특징 : 주기적으로 욱신거리고 저린 느낌
사용하는 약물
Ultracet ; 해열, 진통, 소염제
Pethidine ; 마약성 진통제
Ozex ; 퀴놀론계 항생제
V/S
130/80 - 82 - 20 - 36.5°
주 진단명
: Fracture of Tibia & Fibula, closed
골절로 인해 석고붕대를 하고 있음.
wheel chair 사용함.
독립적
도움필요
의존적
식 사
√
목욕/샤워
√
세수, 머리 빗기,
양치질, 면도
√
옷 입기
√
의자-바닥에 앉기
√
보행(50m)
√
계단 오르기
√
#1 비골과 경골의 골절로 인해 수술 후 이차적으로 나타나는 조직손상과 관련된 통증
#2 석고붕대로 인한 부동과 관련된 자가 간호 결핍 : 목욕/샤워
의미 있는 자료
간 호 진 단
주관적 자료
(subjective data)
객관적 자료
(objective data)
“하루 세끼 다 먹긴 먹어도 밥 만 그릇도 못 먹어요. 맛도 없고…”
“간식도 별로 안 먹고 그냥 거의 누워서 지내는 것 같아요.”
“저 친구, 자리에 없거나 자기만 해.” -같은 병실 쓰는 환자
V/S
130/80 - 82 - 20 - 36.5°
주 진단명
: Fracture of Tibia & Fibula, closed
하루 종일 병실에 없거나 자고 있는 날이 번갈아 있음이 관찰됨.
식사 시간이 지났음에도 식판이 보호자 침대 위에 있는 것이 자주 관찰됨.
#3 대사 요구량에 비해 적은 음식을 섭취하는 것과 관련된 영양부족 위험성
간호 계획
간호진단: 비골과 경골의 골절로 인해 수술 후 이차적으로 나타나는 조직손상과 관련된 통증
목적/목표
간호 계획
과학적 근거
장기목표
: 대상자는 퇴원하기 전까지 통증이 완화되었다고 말한다. (통증척도 10점에서 0으로)
단기목표
: 대상자는 10월 29일 통증척도 10점을 11월 5일에는 통증척도 6점이라고 말한다.
①대상자의 통증형태를 규명한다.
②대상자가 통증이 완화 될 수 있는 편안한 자세를 취할 수 있도록 돕는다.
③얼음 팩을 이용하여 냉찜질을 할 수 있도록 교육한다.
④대상자의 통증이 촉진되는 요인과 이에 따른 완화법을 교육한다.
(통증촉진요인 : 가만히 있을 때)
⑤의사의 처방에 따라 진통제를 투여한다.
간호 수행 및 평가 일시
간호수행(SOAPIE)
서명
2008.10.30
~ 11.05
S : “오른쪽 발가락이 주기적으로 욱신거리고 시리고 찌르는 느낌? 찢어지는 느낌이라고 해야 되나? 죽어 버릴 것 같지.”
“가만히 있을 때가 더 아픈 것 같아.”
“잘 때랑 휠체어 타고 움직일 때는 또 괜찮더라고.”
O : V/S 130/80 - 82 - 20 - 36.5°
주 진단명 : Fracture of Tibia & Fibula, closed
침상안정 중이며 잠을 자는 모습이 자주 관찰됨.
수술날짜 : 2008.10.2 Homan's sign : (+)
통증척도 : (0~10) 10 통증부위 : 오른쪽 발가락
사용하는 약물
Ultracet ; 해열, 진통, 소염제
Pethidine ; 마약성 진통제
Ozex ; 퀴놀론계 항생제
A : 비골과 경골의 골절로 인해 수술 후 이차적으로 나타나는 조직손상과 관련된 통증
P 장기목표 : 대상자는 퇴원하기 전까지 통증이 완화되었다고 말한다. (통증척도 10점에서 0으로)
단기목표 : 대상자는 10월 29일 통증척도 10점을 11월 5일에는 통증척도 6점이라고 말한다.
I
①대상자의 통증형태를 규명한다.
☞10/30 안정 시 V/S ; 110/70 - 78 - 20 - 36.4°
통증 시 V/S ; 130/90 - 82 - 20 - 36.6°
10/31 안정 시 V/S ; 110/80 - 76 - 20 - 36.4°
통증 시 V/S ; 130/80 - 82 - 20 - 36.7°
11/03 안정 시 V/S ; 110/70 - 76 - 20 - 36.2°
통증 시 V/S ; 120/80 - 80 - 20 - 36.5°
통증촉진요인 : 가만히 있을 때
통증완화요인 : 잘 때, 휠체어 타고 움직일 때
통증관련행위 : 짜증냄.
통증척도(0~10) : 10/30 10점
통증부위특징 : 오른쪽 발가락, 주기적으로 욱신거리고 저린 느낌
일시
간호수행(SOAPIE)
서명
2008.10.30
~ 11.05
②대상자가 통증이 완화 될 수 있는 편안한 자세를 취할 수 있도록 돕는다.
☞ 10/30 am10:20 ; 침상안정을 하며 오른쪽 다리 밑에 여러 개의 베개를 이용해 다리를 올리고 있으면 혈류량이 증가하여 통증이 감소 될 수 있음을 교육함.
am11:30 ; 다리를 올리고 침상안정 중이었음을 관찰함.
③얼음 팩을 이용하여 냉찜질을 할 수 있도록 교육한다.
☞ 10/30 pm1:50 ; 수술부위가 따뜻하면 균이 살기 좋은 온도가 되므로 염증이 생기기 쉽고 통증이 있을 수도 있기 때문에 냉찜질을 하면 감소 될 수 있고 30분 Ice bag 올리고 10분 정도는 쉴 수 있도록 교육함.
10/30 pm2:40 ; 교육 받은 데로 시행하고 있는 모습이 관찰되었고 대상자는 며칠 전보다 낳아졌다고 말함.
④대상자의 통증이 촉진되는 요인과 이에 따른 완화법을 교육한다.
(통증촉진요인 : 가만히 있을 때)
☞ 10/30 pm4:00 ; 통증이 촉진되는 요인이었던 가만히 있는 것을 제한하고 기분 전환을 위해 좋아하는 음악을 듣거나 활동 할 수 있도록 교육함.
☞ 10/31 am9:10 ; 다른 병실에서 컴퓨터 게임을 하고 있는 모습이 관찰됨.
pm2:30 ; 병실에서 텔레비전을 보고 있는 모습이 관찰됨.
☞ 11/3 am10:40 ; 다리를 올리고 있는 상태에서 음악을 듣고 있는 모습이 관찰됨.
⑤의사의 처방에 따라 진통제를 투여한다.
☞ 11/4 pm2:30 ; 처방된 진통제를 injection함. (Pethidine 0.5amp)
pm7:10 ; 주사를 맞고 난 후에는 통증이 많이 감소되었다고 말함.
E 대상자는 10월 29일 통증척도 10점을 11월 5일에는 통증척도 6점이라고 말한다.
☞11/5 pm9:00 ; 통증척도가 4점이라고 말함.
V/S) 110/70 - 74 - 20 - 36.4℃

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골절,   문헌고찰 ,   간호과정,   SOAPIE,   정형외과