Rt. femur fx

소개글

Rt. femur fx에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 기초자료 수집
1. 개인력
2. 건강력
(1) 현병력
(2) 과거력
(3) 가족력
3. 간호력
4. 각 기관의 조사
5. 신체검진
6. 질병에 관한 문헌 고찰
7. 진단을 위한 검사 소견
8. 의학적 치료 및 경과

Ⅱ. 간호과정 적용

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

t. leg 전체에 cylinder splint 적용 후 BR
식이: 병원식이외에
변비: 23일 OR/IF OP후 대변을 보지 못하고 있음
촉진 시 하복부에 가스가 차있고 벙벙하다
간호진단
신체적 부동과 관련된 변비(The constipation related to a body immobility)
사정
→2009. 9/25
주관적 자료
객관적 자료
"엄마는 혈압 같은 것 잘 모르셔"
고혈압 판정당시 고혈압에 관한 교육을 받았는데, 기억에 안 나신다고 함
저염식이가 필요하다는 사실 모르심
혈압의 의미와 정상치에 대한 사전지식이 없으나, 2004년 고혈압 판정받고 self Med(Dilatrend Tab. 6.25mg, Cozaar Plus-F Tab.)복용하셨고, 입원후 Nifedipine 복용중
입원 전/후 RD 드심. 저염식이 하지 않고 있음.
혈압: ER내원 시 v/s : 180/110 - 36.0 - 112 - 20
입원당시 v/s : 130/100 - 36.1 - 76 - 20
입원 중 v/s : 140/90에서 130/80 유지
간호진단
지식부족과 관련된 자가간호 결핍(The deficiency of self care related to lack of knowledge)
사정
→2009. 9/25
주관적 자료
객관적 자료
“엉덩이가 아파”(욕창부위의 통증호소)
부동: 19일 입원 시부터 22일 수술 전날까지 Tibial suspension traction 적용되어 BR
23일 OR/IF OP후- BR
OP이후 Rt. leg cylinder splint 적용 BR
욕창: 시작시기- 09/09/23일에 발견되었고 25일 사정 시 이미 진행 중
부위- Lt. hip 3*2Cm skin 벗겨짐(욕창 제 2단 계) 삼출물 약간 보이고 부종이 심하고 열감
드레싱- 반폐쇄드레싱 hydrogel dressing (duoDERM hydroactive Gel) 적용
Braden scale상 12점-감각인지도3, 습기1, 활 동1, 가동성3, 영양상태2 마찰력과 응전력2 (16 점 이하 시 욕창 발생 위험성)
간호진단
신체적 부동과 관련된 피부손상 (The skin damage related to a body immobility)
기대결과
28일까지 대상자와 보호자는 피부 손상의 증상을 설명할 수 있고, 2시간마다 지속적인 체위변경을 한다.
29일까지 대상자는 욕창으로 인한 피부손상 부위가 2*1cm로 줄어든다.
29일까지 대상자는 올바른 피부 관리로 손상부위의 통증강도가 7에서 3~4로 줄어든다.
30일까지 대상자는 휠체어를 사용할 수 있다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호수행
1.매일 피부 상태를 사정하고 기록한다.
2.위험사정도구를 사용하여 위험요인을 모니터한다.(ex. Braden scale-욕창발생위험인자)
3.땀, 상처배액, 변, 요실금 등으로 생긴 지나친 습기는 제거한다.
4.매일 한두 시간마다 적절한 체위변경을 시킨다. 뼈 돌출 부위의 마사지는 삼가고, 압박 부위는 베개를 대어 침요에 닿지 않게 한다.
5.단백질, 비타민B, C, 철분, 열량을 보충한 적절한 식이섭취를 한다.
6.이동한 상피세포나 새롭게 형성된 육아조직을 손상시키지 않고 괴사조직과 과도한 삼출액을 제거하여 피부간호를 지지한다.
7. 통증조절을 위해 약물요법을 실시한다.
1.욕창 대상자는 혈관 불충분과 외상환경과 관련된 피부통합성 장애와 피부의 방어벽 파괴와 국소적 혈액공급 손상과 관련된 감염위험성과 상처확대의 위험성을
갖고 있다.
2.욕창에 걸리기 쉬운 인자(지각인자, 습윤, 활동성, 가동성, 영양상태, 마찰력과 밀림)들을 찾아내어 위험도가 높은 대상자는 더욱 간호에 주의를 기울인다.
3.궤양이나 과도한 분비물은 습기를 증가시켜 세균의 성장을 촉진시키고 침윤을 유도해 치유를 방해할 수 있다.
4.욕창은 연조직(피부, 피하조직, 근육)이 장시간 뼈의 돌출부와 편평한 바닥 사이에서 눌렸을 때 발생한다. 손상을 입는 시간은 각각 다르지만 허약한 대상자인 경우 2시간 이내에 영구 손상을 입을 수 있다.
5.영양결핍은 피부분해 위험성을 높이고 표피증식과 콜라겐 합성을 방해하여 상처치유를 지연시킨다. 심각한 단백질 결핍은 치유과정을 방해하고 국소적 숙주방어 능력을 손상시킨다.
6.드레싱은 죽은 조직을 기계적으로 분리하거나, 박테리아 효소의 자가소화를 촉진하는 환경을 만들어 괴사조직의 제거를 돕는다.
1.주변피부의 색, 온도, 부종, 습기를 관찰하고, 상처 부위에 감염이나 징후가 있는지 감시하고, 보호자에게 피부손상의 증상을 교육한다. 벗겨진 욕창부위는 마사지 하지 않도록 교육한다.
2.일정한 시간 간격을 두고 욕창의 크기, 단계, 위치, 삼출물, 괴사조직, 상피화 등을 파악한다.
3.순한 비누나 물로 궤양 주변 피부를 청결히 하고, 습도를 유지한다.
4.장기간의 압박을 피하기 위해 매 1~2시간 마다 체위변경을 하고, 대상자는 침상 내에서 몸을 조금씩 움직여 무게중심이 자주 바뀌도록 한다. 특수침대나 매트리스를 사용한다.
5.대상자의 영양 상태를 사정하고 적절한 식이를 섭취한다. 생선 , 치즈, 참치, 우유, 땅콩, 버터고단백질 음식을 섭취하고, 물을 많이 마시게 한다.
6.올바른 드레싱으로 괴사조직을 제거하고, 노출된 조직을 보호하며, 욕창부위가 폐쇄될 때까지 치유를 촉진한다.(욕창 2단계 때는 습한 치료환경을 유지하고, 폐쇄 드레싱)
평가
→2009. 9/30
28일까지 대상자와 보호자는 피부 손상의 증상을 설명할 수 있고, 2시간마다 지속적인 체위변경을 한다.
29일까지 대상자는 욕창으로 인한 피부손상 부위가 2*1cm로 줄어든다.
29일까지 대상자는 올바른 피부 관리로 손상부위의 통증강도가 7에서 3~4로 줄어든다.
30일까지 대상자는 휠체어를 사용할 수 있다.
Ⅲ. 참고문헌
저자(연도). 책제목, 출판사. 인용페이지
2005. 성인간호학 하권, 현문사. 420, 432~438page, 800page.
2005. 최신기본간호학 상권, 현문사. 240~309page.
드러그인포 http://www.druginfo.co.kr/
KMLE 의학 검색http://www.kmle.co.kr/

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