신경외과) 수두증 (Hyrocephalus) 간호과정, 간호사례

목차

Ⅰ. 서 론
1. 연구의 필요성 및 목적
2. 관찰 대상 및 기간
3. 관찰방법

II. 본 론
1. 문헌고찰
2. 간호과정
진단 수술부위와 관련된 통증
어지럼증과 관련된 낙상의 위험성
뇌압상승과 관련된 잠재적 조직관류 장애
걸음걸이 이상과 관련된 신체손상의 위험성
어지럼증과 관련된 자가간호 결핍

Ⅲ. 결 론

본문내용

아프고 어지럽기도 해요'
O.
-Headache +
-Dizziness +
-visual disturbance+
-장기간 침상안정
-걸을 때 매우 불안해 보임(몸이 흔들거림)
입원해있는 동안 낙상경험이 없다.
진단)
-8시간마다 V/S을 측정한다.
-대상자의 의식수준, mental state를 확인한다. (Glasgow 혼수 척도)
치료)
-낙상주의 표지판을 침상위에 부착한다.
-양쪽 side rail을 반드시 올려준다.
-side rail 옆으로 낙상의 우려가 있는 경우 side board 대준다.
-침대의 높이를 낮게 유지한다.
-침대에 바퀴가 달려 움직일 수 있으므로 잠금장치를 꼭 확인한다.
-병실 안과 환자가 자주 드나드는 복도, 화장실, 욕실 등의 입구에 놓인 물품들을 정돈한다.
-바닥에 가로지르는 전깃줄이 없도록 한다.
-앉고 일어설 때 기립성 저혈압이 생기지 않도록 천천히 움직인다.
-침상안정 후 처음으로 보행을 시작 할 경우 보호자나 간호자의 도움을 받도록 한다.
-Ambulation 시는 서서히 단계적으로 움직인다.
-고무바닥에 굽이 낮고 폭이 넓으며 미끄러지지 않는 편안한 신발을 착용한다.
-저녁시간에는 수분 섭취를 제한한다.
교육)
-보호자에게 side rail 사용법 교육한다.
-대상자에게 낙상시의 위험성을 교육한다.
Evaluation
양쪽 side rail은 항상 올려져 있다.
10/12~10/16일 동안 낙상이 발생하지 않았다.
진단3.뇌압상승과 관련된 잠재적 조직관류 장애 (10/14)
assesment
nursing goals
planning
O.
-Headache +
-Dizziness +
-visual disturbance+
-Mental state
slight drowsy
의식수준이 저하되지 않는다.
진단)
-8시간마다 V/S을 측정한다.
-8시간마다 I&O를 측정한다.
-mental state와 의식수준을 사정한다.
(Glasgow 혼수 척도)
-ICP상승의 증상을 관찰한다(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공변화, 불규칙한 호흡).
치료)
-침대머리를 30~45°로 유지한다.
-비효율적인 기도 청결이나 호흡양상의 변화는 저산소증을 유발시켜 뇌조직의 허혈상태를 악화시킬 수 있으므로 필요 시 산소를 투여한다.
-과도한 둔부의 굴곡은 복부 내, 흉부 내 압력 상승시켜 두개내압을 상승시키므로 자연스러운 자세를 유지한다.
-필요 시 삼투성 이뇨제(mannitol, glycrol, urea)를 투여한다.
교육)
-배변 시 과도한 힘을 주지 않도록 교육한다. (Valsalva nameuver 금지)
-두통, 구토, 호흡곤란이 있을 경우 간호사에게 알리도록 교육한다.
Evaluation
mental state 10/12일 slight drowsy
10/13일 nearly Alert
10/14일 slight drowsy
10/15일 Alert (visual disturbance와 mind headache 남아있음)
I&O balance를 이루고 있다.
진단4. 걸음걸이 이상과 관련된 신체손상의 위험성 (10/15)
assesment
nursing goals
planning
S.
'걷는게 힘들어'
O.
-dizziness +
-gait disturbance+
-걸을 때 매우 불안해 보임(절뚝거림)
-보행 시 보호자에게 의존함
신체적인 손상이 없다.
진단)
-8시간마다 V/S을 측정한다.
-mental state와 의식수준을 사정한다.
(Glasgow 혼수 척도)
-ICP상승의 증상을 관찰한다(의식저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종, 동공변화, 불규칙한 호흡).
-대상자의 안전의식을 사정한다.
치료)
-위험한 환경요인을 제거한다.
(낙상이나 미끄러짐으로 인한 사고를 예방하기 위함)
-양쪽 side rail을 올려준다.
-필요 시 삼투성 이뇨제(mannitol, glycrol, urea)를 투여한다.
교육)
-보호자에게 항상 side rail을 올려두도록 교육한다.
-환자에게 보행 시에는 옆에서 보호자와 함께 가도록 교육한다.
Evaluation
10/12~10/16일 동안 신체적인 손상은 발생하지 않음
10/12~10/15일 동안 mild dizziness 있고 걸음걸이도 불안정하여 ambulation 시에 보호자와 함께 갔으나 16일에는 mental alert한 상태로 많이 호전되고,
혼자서 천천히 걸어 화장실에 다녀오심
진단5. 어지럼증과 관련된 자가간호 결핍 (10/14)
assesment
nursing goals
planning
S.
(보호자에게) ‘물 좀 갖다 줘’
O.
-Headache +
-Dizziness +
-화장실 갈 때는 보호자와 동반해서 감
적정수준의 자가 간호를 할 수 있다.
진단)
-일상생활을 수행할 수 있는 환자의 능력을 사정한다.
치료)
-손이 닿는 범위에 자주 필요한 물건을 둔다.
-옷을 갈아입을 때 최소한의 도움으로 스스로 갈아입을 수 있도록 한다.-자가 간호를 수행한 것에 대해 칭찬을 해 준다.
-지지적인 태도를 유지하고 환자에게 충분한 시간을 준다.
교육)
- 환자가 할 수 있는 일을 대신 해주지 않도록 보호자에게 교육한다.
Evaluation
식사와 양치는 침상위에서 매일 스스로 시행한다.
10/16일 천천히 걸어서 혼자 화장실에 다녀오심
Ⅲ. 결 론
신경외과와 다른 병동과의 특징적인 차이가 있다면 의식이 decrease되거나 한쪽, 또는 양쪽에 마비가 있어 혼자서는 거동이 불편하신 분이 많았다. 그래서 특히 간호사의 손길을 많이 필요로 했고 옆에는 항상 간병인이 존재했다. 다른 병동보다도 간병인이 더 많았고 간병인의 역할 또한 중요했다. 특히 SCU에서는 환자의 거의 모든 것에 간호사의 손길이 필요했는데 그 곳에서 한쪽 편마비가 있는 할머니를 care하면서 많은 것을 느꼈다. 화장실 가는 것조차 혼자서는 불가능한 할머니는 혼자서 아무것도 하지 못하는 자기 자신에게 슬픔을 느끼시고는 눈물을 흘리셨는데 환자에게 정신적 지지를 해 주는 것도 간호사의 역할 중 하나라는 것을 느낄 수 있는 계기가 되었다.

키워드

수두증,   Hyrocephalus,   케이스,   신경외과,   통증,   낙상,   조직관류장애,   신체손상위험성