Status epilepticus

소개글

Status epilepticus에 대한 보고서 자료입니다.

목차

문헌고찰
- 정의
- 원인
- 증상
- 치료

간호사정
-현병력
-과거력
-현재건강상태
-진단검사
-약물치료현황
-기타치료현황

간호과정
-3가지

본문내용

비생성균, 그람양성구균, 그람음성구균, 그람양성간균, 그람음성간균, 페니실리네이스 비생성 헤모필루스, 베타락타마제 비생성균, 피페라실린 단독에 내성을 나타내는 페니실리네이스 생성균
3)약물치료 현황
4)대상자의 기타 치료현황
◆Brain CT (8/4)
- No focal lesion in brain.
- Soft tissue swelling in Lt frontal area.
◆Chest AP (8/5)
No active lesion in the lung.
◆Brain MRI + MRA+ Diffusion (8/5)
[Finding] LOC, sustained tonic posture - status epilepticus, anemia.
[Conclusion] 1. No evidence of acute infarct.
2. No focal lesion in brain.
3. No stenoocclusive lesion in cervical and intracranial arteries.
4. Pansinusitis, except both frontal sinus.
5. Severe motion artifact.
2.간호과정
간호진단
경련과 관련된 신체손상 위험성 (8/5)
사정
8/4 11pm에 전신 경련 증상 2분 가량 지속됨.
8/4 GCS= E1, V1, M4 8/5 GCS= E1, V1, M2
M/S: 8/4~8//5 Semicoma
8/5 EEG 결과상 frequent epileptic wave 보임
진단명이 Status epilepticus 임
목표
신체 손상이 일어나지 않는다.
계획
-경련의 양상(경련의 시작, 기간, 신체동작)을 사정한다.
-단단하고 날카로운 물건 및 화상 위험이 있는 물건들은 대상자 주위에 놓지 않는다.
-목이나 가슴 등이 타이트한 옷은 느슨하게 풀어준다.
-침대난간을 올리고 패드나 담요로 난간을 감싸준다.
-경련 시 사지의 움직임을 제한하지 않는다.
-조용한 환경을 유지하고 충분한 휴식을 제공하며 과도한 자극은 피한다.
-전조증상이 나타나면 즉시 간호사를 부르게 한다.
-정맥 주입로를 확보해 놓는다.
-필요시 진정제를 투여하고 효과 및 부작용을 사정한다. (Midazolam, Phenytoin)
이론적 근거
-경련의 양상파악은 간호 계획 시 중요한 기초 자료가 된다.
-안전한 환경을 제공하여 손상을 예방한다.
-이완작용을 한다.
-경련 시 낙상을 예방하고 난간에 부딪혀 상해를 입지 않게 한다.
-경련 시 움직임을 억제하면 골절 등의 과도한 상해를 입을 수 있다.
-과도한 자극은 경련을 유발할 수 있으며 경련 시 대사요구의 증가로 쉽게 피로해진다.
-전조증상을 알고 대처하면 손상을 예방할 수 있다.
-지족석인 경련 발작 시 진정제의 정맥 주사가 필요할 수 있다.
수행
-경련의 양상 (신체동작: 고개를 옆으로 돌리는 것.)을 사정하였다.
-단단하고 날카로운 물건 및 화상 위험이 있는 물건들을 대상자 주위에 놓지 않았다.
-ICU 환의를 묶어 두지 않았다.
-침대난간은 항상 올렸고 담요로 난간을 감싸 주었다.
-GCS 사정 시 과도한 자극을 주지 않았다.
-정맥 주입로가 항상 확보되어 있는지 확인 하였다.
평가
경련의 신체동작은 확인 하였으나 전신적으로 경련이 일어나지는 않았으며 경련으로 인한 신체손상도 일어나지 않았다.
간호진단
부동, 튜브삽입과 관련된 피부통합성 장애 위험성 (8/6)
사정
8/4 GCS= E1, V1, M4 8/5 GCS= E1, V1, M2 8/6 GCS= E1, V1, M3
M/S: 8/4~8//6 Semicoma.
8/4 말단부위의 부종이 1+임
8/4~8/6 E-tube (+)
객담량: 8/5 120cc에서 8/6 135cc로 증가함.
계속 누워서 지내며 기저귀를 차고 있다.
적당한 Kcal 섭취 못함. : 영양 불충분하여 피부 재생 느리다.
목표
피부통합성이 잘 유지되고 욕창이 발생하지 않는다.
계획
-피부를 깨끗하고 건조하게 유지하고, 압력부위가 없도록 한다.
-규칙적으로 체위를 변경한다.
-사지를 기능적 자세가 되도록 하고 피부아래의 부목/ 보조기를 모니터 하여 피부손상이나 압력으로 인한 신경손상을 예방한다.
-최소한 하루 4회 ROM을 시행한다.
수행
-피부를 건조하게 유지하기 위해 2시간마다 bag massage를 하였다.
-2시간마다 체위변경을 수행하였다.
-체위변경시 사지가 기능적 자세가 되도록 하고 피부아래에 담요나 베개를 대어주었다.
평가
피부통합성은 잘 유지가 되고 있었고 욕창이나 발적의 징후도 보이지 않았다.
간호진단
기도분비물 증가와 부동과 관련된 비효율적 기도 청결 (8/6)
사정
sution시 다량의 끈적한 분비물이 나온다.
8/4 GCS= E1, V1, M4 8/5 GCS= E1, V1, M2 8/6 GCS= E1, V1, M3
M/S: 8/4~8//6 Semicoma.
간헐적으로 Saturation이 70~80% check 된다.
객담량: 8/5 120cc에서 8/6 135cc로 증가함.
간헐적으로 기침을 한다.
불규칙한 호흡 : 1시간마다 V/S을 하는데 호흡수가 25~36회 까지 불규칙하다.
목표
기도분비물이 정상적으로 배출되어 효율적으로 기도청결을 유지한다.
계획
-Saturation을 사정한다.
-혀가 기도를 막지 않고, 호흡기 분비물의 배출을 돕도록 환자의 체위를 조절한다.
-분비물을 효율적으로 흡인하여 제거한다.
-가습기를 적용하여 기도분비물이 수화되도록 한다.
-흉부 타진법을 통하여 기도분비물이 잘 배출되도록 돕는다.
-필요시 처방된 거담제를 투여한다.
-적절한 영양과 수분공급을 유지한다.
수행
-Saturation 사정을 하였다. (간헐적으로 70~80% check)
-2시간마다 환자의 체위를 변경해 주었다.
-24시간 내내 가습기를 틀어주었다.
-Saturation 저하 시 수시로 Suction을 하였다.
-Suction 수행 전 흉부 타진법을 시행하였다.
평가
간헐적으로 70~80% check 되는 것은 여전하였지만 suction 시행 후 95%이상으로 유지되고 분비물이 135cc에서 8/7 다시 120cc로 감소하였다.

키워드

중환자,   epilepticus,   간호