수두증(hydrocephalus) 케이스 연구 보고서

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수두증(hydrocephalus) 케이스 연구 보고서에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1.병태생리
2.간호조사
3.간호과정

본문내용

⁴
04. 8. 9. 2pm 120/70-82-26-37
3pm 110/80-80-19-37
4pm 130/70-72-21-37
5pm 140/70-78-20-37
6pm 140/70-72-21-37⁴
7pm 120/70-72-24-37⁴
8pm 120/80-72-23-37
04. 8. 10. 2pm 110/70-72-26-36
3pm 100/60-70-18-36
4pm 140/70-75-24-37⁴
5pm 110/60-70-25-37⁴
6pm 110/60-78-26-38
7pm 120/60-78-22-37
8pm 110/70-76-20-37
*Glasgow Coma Scale
A. eye open 자발적으로 눈을 뜬다 4점
부르면 눈을 뜬다 3점
통증자극에 눈을 뜬다 2점
전혀 눈뜨지 않는다 1점
B. best verbal response 적잘한 대답을 한다 5점
혼돈된 대화를 한다 4점
적절치 못한 대답 3점
횡설수설 2점
전혀없음 1점
C. best motor response 명령에 따른다 6점
통증자극에 국소적반응 5점
통증자극에 움추린다 4점
굴절반응 이상 3점
신전반응 이상 2점
전혀없음 1점
pupil size 4/4
light reflex +/+
GCS A. 4점
B. t-can
C. 2~3/2
*nursing record
04. 8. 4. 3pm mental stuper 상태로 간간히 eye contact 됨.
SFD소화 잘 시킴
04. 8. 5. 1pm mental stuper 상태 suction시 blood clot 섞여 나오며 oronasal은 yellow color며 thick함
04. 8. 6. 2pm mental stuper 상태 suction시 blood clot 섞여 나오며 embubaging시 뻑뻐함 없음 feeding시 aspiration sign none.
04. 8. 9. 2pm mental change none. suction시 blood clot여전히 나옴. SFD feeding 하며 소화력 여전히 좋음. stool 한 차례 봄.
위 자료를 토내로 장모환자에게 내려질 수 있는 간호진단은..
1. 장기간의 피부 압박으로 인한 피부손상
2. 분비물 과다로 인한 개도개방 유지 불능
3. 항생제 투약으로 인한 감염위험성
(상기환자는 보호자가 VPshunt 수술을 거부하여 hydrocephalus에 대한 간호과정을 내릴 것이 없어 오랜 병상에 있으며 생긴 기타의 내용으로 간호과정을 세웠다.)
1.
간호사정 : 환자의 coccyx에 5×8의 sore가 3~4단계 진행에 있다.
환자는 sutper 상태이다.
GCS 척도 상 motor가 상지는 2~3점 하지는 2점이다.
position change시 두 시간 동안 position 그대로 유지된다.
간호진단 : 장기간의 피부 압박으로 인한 피부손상
간호목표 : 피부손상의 범위가 증가되지 않는다.
욕창의 단계가 더 이상 진행되지 않는다.
간호중재 : 매번 드레싱시마다 상처를 시진한다.
과도한 건조나 습기가 차있는지 시진한다.
상처에 변화가 있는지 정기적으로 비교 관찰한다.
압력과 마찰의 원인을 찾아내 제거한다.
(에어메트리스를 사용해주고 응전력을 피하기 위해 반좌위를 피한 다.)
깨끗한 부위에서 시작하여 오염된 부분으로 무균적 드레싱을 시 행한다.
상처에 긴장을 주지 않는 체위를 취해준다.
(hip sore 이므로 측위를 취해준다.)
sore 주위에 털을 면도한다.
순환을 자극하기위해 sore 주위에 massage를 한다.
(뼈돌출부위는 피해서 시행한다.)
영양상태를 최적으로 유지하고 고단백 식이를 한다.
sore 주위에 적절한 항생제를 바른다.
(sore 배액물에서 VRE균 검출)
간호결과 : 환자의 sore size가 4×3으로 감소하였다.
환자의 sore부위에 새살이 돋았다.
욕창이 3단계이상의 진전은 더 이상 보이지 않는다.
2.
간호사정 : suction시 많이 나온다.
객담의 점도가 짙다.
객담의 색깔은 yellow를 띈다.
suction시 마다 blood clot이 섞여 나온다.
심한 기침 시 t-can을 통해 blood clot이 나온다.
호흡 시 가래 낀 듯한 소리가 난다.
간호진단 : 분비물 과다로 인한 기도개방 유지 불능
간호목표 : 호흡 시 가래 낀 듯한 소리가 나지 않는다.
객담이 점도가 묽어지고 배출되는 양이 적어진다.
간호중재 : suction 전 후 호흡음을 청진한다.
기침을 격려한다.
chest funcusion을 시행한다.
호흡곤란을 경감시키는 자세를 유지한다.
심호흡을 권장한다.
체위를 변경해준다.
분비물을 제거가 가능한 최저의 압력으로 suction을 시행한다.
(성인 80~100mmhg)
spO₂(%)를 주기적으로 확인한다.
가습기를 데어준다.
suction으로 분비물을 제거해준다.
(흡인 15초 이내 10분 이상 지속안함)
간호결과 : 흉부물리요법 적용하여 suction후 환자의 호흡음을 청진하면 가 래 낀 듯한 소리가 들리지 않았다.
장기적으로는 아직 뚜렷한 결과 없었음.
3.
간호사정 : 환자의 sore 부위에서 VRE가 검출되었다.
지속적인 mild fever가 있다.
간호진단 : 항생제 투약으로 인한 감염위험성
간호목표 : 환자에게 감염이 발생하지 않는다.
간호중재 : 외과적 절개나 상처부위를 시진한다.
백혈구수 등 염증에 관계되는 검사결과를 check한다.
발적, 사지의 온감, 배약여부를 시진 촉진한다.
방문객을 제한한다.
L-tube feeding시 bottle 교환을 무균적으로 한다.
간호활동 전 후 손씻기를 철저히 한다.
격리에 대한 주의 사항을 부착한다.
멸균장갑을 착용한다.
감염물질을 다룰 때 항상 가운을 착용한다.
면회 시 보호자 가운을 환자침상 옆에 마련한다.
필요시 독방을 제공한다.
VRE라 적용되는 항생제는 없으나 test후 절한 항생제를 투여하여 상처부위 감염을 예방 치료 한다.
sore 치료시 항균제로 피부를 소독한다.
매일 coccyx sore dressing을 시행한다.
간호결과 : 환자의 coccyx sore에서 다른 균이 검출되거나 감염증이 진행되 지는 않았다.
실습하는 동안 뚜렷한 감염증상이 없었다.

키워드

수두증,   외상성 수두증,   자연적 수두증,   VP shunt