[간호학]CHFcase

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목차

1. 간호사정

1) 일반적 배경

2) 건강력
(1) 주호소
(2) 현병력
(3) 과거력(질병력, 입원경험, 수술경험, 상용하던 약)
(4) 가족력(고혈압, 당뇨, 유전질환, 결핵 등)
(5) 성장발달과업

3) 건강양상
(1) 교환
(2) 의사소통
(3) 관계형성
(4) 가치
(5) 선택
(6) 기동
(7) 지식
(8) 감정

4) 신체검진

5) 약물

6) 진단검사
(1) Hematology
(2) Urinalysis
(3) Blood Chemistry
(4) Blood Gas Analysis
(5) 방사선 검사
(6) 기타 검사
(7) I&O check

2. 간호진단

3. 간호계획

4. 간호중재

5. 간호평가

결론

본문내용

정맥울혈과 관련된 체액량 과부하
목표 : 호흡곤란이 감소되고 정상적인 가스교환을 할 수 있다
기 대 결 과
간 호 지 시
-호흡곤란이 감소되고 정상범위의 호흡수가 유지된다.
-ABGA결과가 정상이다.
-SpO2 수치를 정상으로 유지한다.
-호흡양상을 사정한다.
-SpO2를 QD로 측정한다.
-V/S를 QD로 측정한다.
-prn 으로 산소를 공급한다.
-반좌위를 취하게 해준다.
3. 간호계획 진단
번호
진 단 명
2
정맥울혈과 관련된 체액량 과부하
목표 : 환자는 배뇨곤란을 호소하지 않는다.
기 대 결 과
간호지시
-혈중 전해질 수치가 정상에 있다.
-정상체중을 유지한다.
-처방된 이뇨제를 지시대로 투약한다.
-섭취량과 배설량을 측정한다.
-매일 체중을 측정한다.
-전해질 수치 확인하여 염분을 조절한다.
진단
번호
진 단 명
3
반복적인 기침과 관련된 수면장애
목표 : 환자는 충분한 수면을 취할 수 있다.
기 대 결 과
간 호 지 시
-새벽에 충분한 수면을 취할수 있다.
-아침에 피곤함과 두통 등의 수면 부족으로 인한 호소를 보이지 않는다.
-환자의 수면양상을 사정한다.
-병실의 소음이나 조명등을 조절하여 편히 잠을 잘수 있는 환경을 조성한다.
-가능한 낮에 잠을 자지 않게 유도한다.
-nebulizer를 QD로 실시하여 기침을 완화시킨다.
진단
번호
중재날짜
중 재 내 용
1
03/05
~
03/09
-호흡양상을 사정하였다.
: 30분에 한번씩 환자의 병실에 들려서 호흡양상을 사정하였다. 환자는 O2없이는 호흡하기 힘들어 하였으며, 입원 첫날에는 약간의 움직임 예를 들어 침대에서 몸을 일으킨다거나 밥을 위해 앉는 일을 하더라도 숨이 차며 힘들어 하는 모습을 보였으나 필요시 O2 공급과 QD 네뷸라이져 실시로 날이 갈수록 확연히 나아지는 모습을 관찰 할 수 있었다.
-SpO2를 QD로 측정하였다.
SpO2
3/5
94
95
95
95
3/6
95
96
97
98
3/7
97
96
97
99
3/8
96
97
98
98
3/9
97
98
99
98
날이 갈수록 정상 수치를 회복하는 것을 볼 수 있다.
-V/S를 QD로 측정하였다.
5일 동안의 V/S stable 하게 유지 되었다. 주로 (140/90-86-22-36.6)
-prn 으로 산소 2L를 공급하였다.
: 환자 수시로 관찰하여 일상 활에 필요한 동작 수행 후 O2 2L를 약 25~ 30 분간 공급하였다.
-반좌위를 취하게 하였다.
: 반좌위를 취하게 격려 하였으나 등 통증으로 똑바로 누워 있기 힘들다고 하여 침상머리 높여 주었다.
2
03/05 ~
03/09
-처방된 이뇨제를 지시대로 투약하였다.
: 처방된 라식스를 1T QD로 투약하였다. 라식스 주 를 1A(20mg)를 IV8HR로 주사 하는 것을 관찰 하였다.
-섭취량과 배설량을 측정하였다.
3/5
3/6
3/7
3/8
3/9
Intake put
1100
1200
950
800
850
Out put
1470
1300
1400
1400
1900
-매일 체중을 측정하였다. 체중은 큰 변화 없이 48kg 대를 유지 하였다.
-전해질 수치 확인하여 염분을 조절하였다. 라식스 투약으로 많은 양의 나트륨이 빠져나와 나트륨 저하증의 위험이 보여 6일부터 식사 시 소금을 더 첨가하여 짜게 먹을 것을 권유 하였다.
3
03/07
~
03/09
-환자의 수면양상을 사정하였다.
: 아침식사전에 환자를 찾아가 “밤새 잘 주무셨어요?”라고 질문하여 자연스럽게 수면양상에 대한 대답을 유도 하였다
-병실의 소음이나 조명등을 조절하여 편히 잠을 잘 수 있는 환경을 조성하였다.
: 환자의 침대가 히터기 옆에, 창문 옆에 위치하여 소음 원인 제거를 위하여 침대를 위치를 병실 가운데로 이동하였다.
-가능한 낮에 잠을 자지 않게 유도하였다.
: 환자에게 최대한 가능한 시간을 이용하여 이야기를 나누었다.
-nebulizer를 QD로 실시하여 기침을 완화시켰다.
4. 간호중재
진단 번호
평가 날짜
평 가 내 용
1
03/09
☞ 호흡곤란이 감소되고 정상범위의 호흡수가 유지되었다.
ABGA결과 pO2의 수치가 확연히 상승되었다. (03/06)
SpO2 수치를 정상으로 유지되었다.
2
03/09
☞ 체약량 과부하로고 나트륨 혈증을 염려하여 나트륨을 제한하려 하였으나, 라식스 투약으로 많은 양의 나트륨이 빠져나와 식사시 짜게 먹을 것을 권유, 나트륨 수치가 정상보다 약간 낮게 측정될뿐 이에 따른 특별한 지시는 없다. 지속적인관찰이 요구된다.
정상체중을 유지하였다. 이 또한 지속적인 관찰이 요구된다.
3
03/09
☞ 새벽에 05~06일 수면장애 호소 하였으나, 07일부터 기침이 줄어 들면서, 충분한 수면을 취할 수 있었다고 대답하였다.
아침에 피곤함과 두통 등의 수면 부족으로 인한 호소를 보이지 않았다.
5. 간호평가
Ⅳ. 결론
울혈성 심부전이라는 질환을 책에서만 보기만 하였는데 이렇게 직접 환자를 관찰하면서 보니 환자에게 필요한 간호가 책에서 배운 것 보다 훨씬 더 많다는 것을 알게 되었다. 또한 울혈성 심부전이라는 간단한 명칭아래 수많은 종류와 이유가 있고 많은 사례를 볼 수 있었다. 이 환자는 좌심실의 기능 부전으로 폐부종이 같이 동반하였고 현재 여러 검사 수치 결과 폐렴을 의심하고 있다. 아직 전심으로 나타는 부종은 보이지 않으나 하지의 발쪽에 약간의 부종이 있다. 이 환자외에 다른 환자 또한 울혈성 심부전이라는 같은 진단을 받았지만 외관상 부종이 매우 심하였고, self voiding을 전혀 할 수 없는 상태 였다. 이번 사례연구를 통하여 심장파트에 전혀 아는 바가 없던 나에게 많은 공부를 할 수 있는 좋은 기회였다고 생각한다.
※ 문헌고찰 ※
김순자 외.(2004). 제6판 기본간호학. 수문사 p.557-565
최스미 외.(1996). 진단적 검사와 간호 . 현문사 p. 64-88, .p.157-164 , p.167-207
전시자 외.(2005). 성인간호학 상. 현문사. p. 445-549
강지연외.(2004). Essentials of clinical nursing 임상간호의 핵심 1. 도서출판 한우리 p.248-P.466
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가스교환 장애,   울혈성 심부전,   CHF