심장계 간호

소개글

심장계 간호에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 심장의 구조와 기능

2. 심혈관계 사정

3. 울혈성 심부전

4. 급성폐수종

5. 허혈성 심장질환

6. 부정맥

7. 판막성 심장질환

8. 염증성 심장질환

35문제

본문내용

상승
- 투약, 동맥혈 가스분압, 혈장전해질 농도 등
2. 심혈관계 사정
01. 현재 건강문제
1) 호흡곤란
심장과 폐질환의 가장 흔한 증상, 숨이 가쁘고 호흡이 불편한 상태
① 분류
- 운동시 호흡곤란: 안정시 정상이나 운동할 때 생기는 호흡곤란, 주로 울혈성 심부전증의 초기 증상
- 기좌호흡: 누웠을 때 폐의 정수압이 증가하여 발생하는 호흡곤란, 앉거나 상체를 올리면 몇 분 이내 완화됨, 운동시 호흡곤란보다 심질환이 더 심해졌음을 의미, 누울 때 베개 이용하여 머리 올려주면 예방가능
- 발작성 야간성 호흡곤란: 잠자는 도중 갑자기 질식할 것 같은 느낌의 심한 호흡곤란, 누운 자세는 하지에서 돌아온 정맥귀환량이 많아져 폐수종 유발, 울혈성 심부전증 환자에게 흔히 발생, 다리를 침상 아래로 내려놓고 걸어다니면 20분 이내 완화
2) 흉통
① 원인
- 허혈성 심장질환(협심증, 심근경색증): 심근에 혈류공급 부족하여 발생
- 심낭염, 대동맥박리증, 늑막염, 폐색적증, 식공열공탈장, 흥분 등
② 흉통 사정 내용
- 통증의 시작, 위치, 통증의 강도, 유발인자, 방사여부, 지속기간, 통증의 특성, 완화 및 악화요인, 통증과 연관된 증상
3) 심계항진
① 가슴이 두근거리거나 심장이 팔딱거림, 건너뛰는 것 같은 느낌
② 갑자기 시작되고 갑자기 없어지는 경우가 많음
③ 촉진 요인: 불안, 스트레스, 피로, 카페인, 니코틴, 과식, 수면부족, 커피, 차, 술
④ 원인: 심실조기수축, 심방세동, 동성빈맥 등의 부정맥
4) 실신
① 일시적 의식상실과 함께 근육에 힘이 없어 쓰러지는 증상
② 가장 흔한 원인: 뇌의 혈류 감소
③ 심맥관계 질환, 체위성 저혈압, 저혈량, 부정맥(심박출량 감소 → 뇌혈류량 감소)
5) 피로
① 활동 증가에 따른 혈액의 박출량 부족으로 발생
② 관상동맥 기능장애 대상자가 흔히 호소하는 증상
③ 활동 후 고단하거나 지친다고 호소
6) 기침
① 폐에 수분이 축적되어 기침 발생
② 건조성, 자극성, 경련성, 야간성으로 구분
③ 흔히 발작적인 호흡곤란 후 기침
7) 부종 및 체중증가
① 과도한 혈관 내 용량이 모세혈관의 정수압을 상승시켜 간질 내에 과량의 액체가 축적되는 상태
② 체중증가, 호흡곤란, 부종, 심부전의 경우 다리 부종이 오후에 더욱 심해짐
③ 매일 몸무게 측정하는 것이 중요
④ 원인: 울혈성 심부전, 체액과다, 정맥순환 폐쇄
8) 사지 통증
① 말초혈관의 정맥부전과 죽상경화로 인한 허혈로 발생
② 걸을 때 다리나 대퇴부에 심한 통증을 호소하는 간헐적 파행증 나타남
③ 휴식 및 아픈 다리에 내리면 통증 감소
④ 찬 곳에 노출 금지
02. 과거력 및 가족력
1) 당뇨병, 신장질환, 빈혈, 고혈압, 뇌졸중, 출혈성 질환, 결체조직질환, 만성폐색성 폐질환, 심장질환, 혈전성 정맥염 등의 과거력 확인
2) 가족력: 직계가족의 연령, 건강상태, 사망원인에 대한 정보
3) 투약
① 항고혈압제, 이뇨제, 혈관확장제, 기관지 확장제, 항히스타민제 복용 여부
② 여성의 경우 경구용 피임약, 에스트로겐 재체물 복용여부
4) 사회경제적 상태 및 습관
① 직업, 결혼여부, 자녀수, 주거환경, 업무환경 등
② 스트레스 수준
③ 성격: A형- 경쟁적, 집착, 공격적, 적대적 성격은 고위험군
④ 운동: 규칙적인 신체활동 중요, 앉아있는 생활양식은 심장질환의 위험요인, 매일 30분씩 가벼운 운동 권장(빠르게 걷기 정도의 강도)
⑤ 식이: 칼로리, 염분, 콜레스테롤
⑥ 습관: 흡연, 알코올, 섭취
⑦ 비만 여부
03. 신체사정
1) 전반적인 외모, 피부: 흉곽기형, 피부색, 온도, 손톱 등을 사정
① 피부색
- 창백증: 혈관이 수축하여 피부혈류량 감소 의미
- 청색증
혈색소와 산호포화도가 감소할 때 피부가 파랗게 변색
입술, 점막, 손톱 청색증: 심각한 심장질환 및 폐질환 의미
사지의 청색증: 말초혈관수축으로 말초혈류감소(동맥이나 정맥폐쇄의 결과)
② 피부온도
- 혈류가 저하되면 피부온도가 낮아짐
- 심부전, 말초혈관질환, 쇼크 등
③ 경정맥: 경정맥은 정맥 긴장, 혈액량, 우심방압 나타냄
- 경정맥 팽창: 우심부전, 상대정맥 폐쇄, 삼첨판 역류로 인한 정맥압 상승의 의미
④ 말초부종
- 정맥순환 폐쇄로 인한 부종: 신체부위 상승시키면 없어짐
- 요흔성 부종: 심장의 병리적 상태, 수분정체 의미(신체부위 상승시켜도 없어지지 않음)
2) 혈압
① 심맥관계 건강의 지표
② 앙와위, 좌위, 직립위 등의 자세에 따라 양팔에서 측정하고 양팔의 혈압 비교하여 10mmHg이상의 차이는 비정상으로 간주
③ 커프의 크기: 팔의 지름보다 20%정도 더 넓고, 상완의 2/3를 덮어야 함
④ 측정방법: 커프의 압력부위는 상완동맥에 놓고, 팔은 심장위치와 같은 높이
⑤ 다리의 혈압이 팔의 혈압보다 높음
⑥ 맥압: 수축기압과 이완기압의 차이, 정상맥압: 30~40mmHg
3) 맥박
① 심박출량 관련 중요한 정보제공
② 말초맥박 촉진 부위: 경동맥, 상완, 요골, 척골, 대퇴, 슬와, 족배, 후경골 동맥 등
③ 맥박의 횟수, 리듬, 강도 사정
④ 정상: 성인 분당 60~100회
4) 경정맥압
① 경정맥의 혈액은 상대정맥을 통해 우심방으로 가므로, 내외경정맥의 박동을 검사함으로써 순환혈액량의 적합성, 우심기능, 정맥압 사정 가능
② 경정맥압 증가 원인: 우심부전, 삼첨판막 폐쇄부전증, 삼첨판막 협착증, 상대정맥 폐쇄 등
5) 심장의 시진과 촉진
① 대상자를 반좌위 취하게 하고 대상자의 오른쪽에 서서 검진
② 흉곽의 모양, 크기, 대칭성, 박동, 흉벽 퇴축, 늑골 퇴축 등을 시진
6) 심장의 청진
① 심음: 심장의 수축과 판막의 폐쇄 및 혈류에 의해 발생하는 소리
구분
정의
시기
비고
제 1 심음
승모판과 삼첨판 닫히는 소리
소리: 부드럽고 길며 낮은 음조
흉골 좌측 4번째 늑간 부위에서 잘 들림
심실수축 시작(심전도상 QRS 이후 즉시)
정상적으로 들리는 심음
제 2 심음
대동맥판과 페동맥판 닫히는 소리
소리: 비교적 짧고 높은 음조
심실수축말미에 심장기저부에서 잘 들림
심실수축 말미(심실이완직전)
제 3 심음
말발굽소리와 비슷한 분마성 리듬
심실주기의 급속 혈액충만기에 발생하는 분마성 리듬
어린이,

키워드

심장계,   국시,   폐수종,   심장질환,   부정맥,   국시 문제,   심맥관계,   심근경색증