건강보험의 발달과정과 내용

목차

I. 서 론

II. 건강보험의 개념과 발달과정
　1. 건강보험의 개념
　2. 건강보험의 발달과정

III. 건강보험제도의 내용
　1. 적용대상(피보험자)
　2. 운영조직(보험자)
　3. 보험급여
　4. 재　정
　5. 진료비 심사와 지불제도

IV. 결 론

V. 참고 문헌

본문내용

16,912
220,516,912
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-
1990
363,901,737
363,901,737
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-
1991
586,790,063
586,790,063
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-
1992
592,440,184
592,440,184
-
-
-
1993
638,149,263
638,149,263
-
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-
1994
692,406,677
692,406,677
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1995
755,319,182
755,319,182
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1996
872,304,434
872,304,434
-
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-
1997
995,353,169
995,353,169
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-
1998
1,076,025,606
1,076,025,606
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1999
1,165,620,667
1,165,620,667
-
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2000
1,552,746,000
1,552,746,000
-
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-
2001
2,624,979,558
2,624,979,558
-
-
-
2002
3,013,934,364
2,574,723,000
439,211,364
197,645,114
241,566,250
2003
3,423,829,000
2,779,241,000
644,588,000
286,197,072
358,390,928
2004
3,482,965,000
2,856,652,000
626,313,000
268,061,964
358,251,036
(자료 : 국민건강보험공단)
한편 건강보험의 재정은 보험료 대비 급여현황에서 볼 수 있듯이, 1996년부터 재정적자에 직면하여 2001년도에 심각한 수준에 이르렀다. 그에 따라 2002년도부터 보험료인상을 통해 재정을 회복시키고 있다.
<연도별 보험료 대비 급여현황>
(단위 : 백만원, %)
구 분
1995
1998
2000
2001
2002
2003
2004
보험료(A)
4,162,608
6,107,232
8,609,784
11,322,718
13,811,740
17,028,319
18,956,736
보험급여비(B)
4,020,895
6,804,914
9,285,605
13,195,616
13,823,665
13,823,665
16,265,350
순수지율(B/A)
96.6
111.42
107.85
116.54
100.09
87.5
85.8
적용인구1인당 보험료(원)
95,250
125,749
187,432
245,659
297,005
362,593
401,097
적용인구1인당 보험급여비(원)
92,008
129,636
202,144
286,294
297,261
317,135
344,151
주 : 1) 결산기준 2) 보험료는 정부지원금(국고지원금+담배부담금)이 포함됨
(자료 : 국민건강보험공단)
5. 진료비 심사와 지불제도
1) 진료비 심사 : 국민건강보험법에서 진료비의 심사는 ‘건강보험심사평가원’에서 이루어진다. 진료비 심사란 의료인에 의해 제공되는 의료서비스의 적정성을 평가하는 것이며, 이를 통해 과잉진료, 부당청구, 산정착오 등의 명목으로 청구된 진료비는 삭감하고 있다.
2) 진료비 지불제도 : 보험급여의 하나로 의료기관을 이용한 피보험자의 진료비를 지불하는 방법은 행위별 수가제, 인두불제, 총액계약제, 예산제 등이 있다. 우리나라의 경우 현행 진료비지불제도는 행위별수가제도로서 진료행위의 항목별로 공급자의 진료량에 따라 사후에 지불받는 체계로 이루어지고 있다.
행위별 수가제 - 의료기관이 피보험자가 이용한 의료기관의 의료서비스를 항목별로 산정하여 그 총액을 진료비로 지불하는 방법이다. 한국과 일본, 미국에서 실시하고 있는 제도이다. 행위별 수가제는 의료기관이 의료서비스별로 진료한 항목에 대한 진료비를 지불하는 방법으로 객관적이지만, 의료기관이 실제 진료한 것보다 과다청구하는 경향이 발생하고, 불필요한 진료를 행하기 쉽다.
인두불제 - 의료인이 일정한 인원을 할당받아 진료를 담당하고, 할당된 인원에 따라 일정한 금액을 정하여 지급하는 방법이다. 영국이 자랑하는 국영의료서비스(NHS) 외래진료의 진료비 지불방법이다. 장점은 한 사람당 진료비가 정해져 있으므로 과잉진료를 할 필요가 없고, 의료인이 가족별 주치의나 가정의가 되어 예방이나 상담을 통하여 질병이 발생되지 않도록 적극적 진료를 하게 되는 점이다. 반면, 의료인으로서 별도의 성과급이 없으므로 진료대기 기간이 길어지는 문제가 있다.
총액계약제 - 한 국가의 진료비 총액을 미리 결정하여 그 한도 내에서 진료비를 하도록 하는 방법으로서 독일의 외래진료비 지불방법에 활용되고 있다. 의료단체와 협상을 통해 진료비 총액을 계약하고 지불하면 의료단체 내부에서 진료비를 배분한다. 진료비의 증가를 억제할 수 있고, 의료기관 내부에서 자체적으로 진료비를 배분하므로 의료인의 자존심이 확보될 수 있는 장점을 가지고 있으나, 진료비 총액을 경제성장률 내에서 억제하므로 의료기관에서 쉽게 받아들이기 어렵고, 고도의 공익성과 민주적 결정과정에 익숙한 사회에서 받아들여질 수밖에 없는 한계를 가지고 있다.
예산제 - 진료비 총액을 미리 결정하는 방법으로 총액계약제와 유사한 방법이다. 영국의 입원진료비나 독일, 스웨덴의 입원진료비 지불방법으로 진료비 억제에 유리한 방법이나 총액 결정에 의료인들이 반발하는 단점이 있다. 또한 한국이나 일본처럼 의료가 상품화되어 병원이 민간시장에서 운영되고 있는 국가에서는 수용하기 쉽지 않은 제도이다.
IV. 결 론
우리나라에서의 의료보장제도는 1960년대 초 논의되기 시작하여 40여년에 걸쳐 급격한 사회변동의 와중에서 형성되고 변화되어 왔다. 사회보험의 건강보험과 공공부조의 의료급여를 포함하는 우리나라의 의료보장제도는 전 국민을 대상으로 하고 있으며, 국민건강보험공단에 의해 가입자의 기여금과 정부지원금으로 운영되고 있다. 그 중 건강보험은 재정적자의 문제 및 최근에서야 들어 재정이 통합되었고, 의약분업과 수가제 개편 등 제도개선을 요구하는 많은 과제들이 남아있다.
V. 참고 문헌
모지환外, 사회보장론, 학지사, 2003.
현외성, 한국사회복지법제론, 양서원, 2001.
이인재外, 사회보장론, 나남출판, 1999.
장동일, 한국사회복지법의 이해, 학문사, 2003.
국민건강보험공단(http://www.nhic.or.kr/)

키워드

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