MI case study

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MI case study 에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅱ. 간호 과정

1. 간호 사정
2. 간호 진단
3. 간호 계획
4. 간호 중재
5. 간호 평가

본문내용

도 및 특성을 사정한다. 과거에 환자가 경험했던 다른 증상과 비교하고 최저 1점부터 최고 10점까지의 수치 중 현재 환자의 흉통 수치를 표현하게 한다.
② 필요시 처방된 Morphine 투여를 관찰한다.
③ 환자와 함께 있어준다.
④ 방문객을 제한하고 절대 안정시킨다.
⑤ 좌위 또는 반좌위를 취해준다.
⑥ 통증에 대한 정보제공을 한다.
(통증의 원인, 통증 지속시간)
⑦ 처방에 따라 산소를 투여하고 심호흡을 격려한다.
2. 활력징후가 정상이다.
① q2hr로 V/S을 check하고 기록한다.
이상 측정 지속시 의사에게 알린다.
3. 정상적 심전도를 회복하거나 정상리듬을 회복한다.
① 기본적인 활력징후의 측정과 지속적으로 심장활동을 파악하기
위해 심전도 모니터를 시작한다.
이론적 근거
심한 동통은 일상적인 방법으로 감소되지 않으므로 증가 되면 약물 이 필요하다.
몰핀은 말초 혈관확장의 원인이 되고 심근의 일 부담을 감소시키므로 선택약 이다.
평가
1. 환자는 통증이 완화 되었다고 표현한다.
2. vas:2점 check
3. 통증을 호소하지 않고 잠을 잘 잔다
4. v/s 안정적이다.
5. 심전도 측정 시 정상 리듬을 유지한다.
주관적 자료
“ 움직이면 숨이 차요 ”
“ 아무것도 하지 싫고 조금만 움직여도 힘이 들어요 ”
객관적 자료
가슴의 심한 통증과 호흡곤란이 있다.
움직임을 회피한다.
산소 투여한다.
vital sign : 130/80-76-20-36.6
진단 : acute STEMI
진단
부적절한 산소공급과 관련된 활동내구성장애
계획
1. v/s 이 안정적이다
2.견딜 수 있는 수준까지 일상활동 을 수행하고 산소 공급결핍과 관련된 증상이 사라진다.
3.운동하는 동안 정상범위의 활력징후를 유지한다.
4.생리적 안녕을 증진시키는 활동에 참여한다.
간호중재
1.운동하는 동안 정상범위의 활력징후를 유지한다.
① 활동전후의 활력징후를 측정한다.
이상시 의사에게 알린다. 운동이나 활동 시 흉통이나 저혈압, 심부전 증상이 나타나는지를 관찰, 기록한다.
② 적절한 운동에 대한 정보를 제공한다.
③ 활동양상을 사정한다.
④ 필요시 산소를 공급한다.
2. 생리적 안녕을 증진시키는 활동에 참여한다.
① 일상활동과 휴식양상에 대해 논의한다.
② 환자가 견딜 수 있는 자기간호, 운동, 여가활동에 참여하게 한다.
③ 초기에는 안정을 권장하고 점차적으로 활동을 증가시킨다.
앙와위로부터 서서히 일어나도록 한다. 침대에서 일어나서 걷기 전에 방바닥에 발을 지지한 채 침대에 걸터앉게 한다.
침상 안정시 에는 수동적이고 능동적인 관절범위운동을 실시한다. 점진적으로 활동량을 증진시킨다. 의자에 앉을 때는 정맥환류를 증진시키기 위해 발을 상승시킨다.
④ 처방된 활동을 하도록 돕는다.
이론적 근거
에너지 소비, 산소요구, 심근의 일부담을 감소시키고 정맥 귀환을 저하시키기 위해 반좌위를 해준다.
대상자의 신체 제한점과 에너지 수준을 고려하여 활동 수준을 증진 할 수 있는 현실적인 목표를 세운다.
평가
1. 적정 수준의 활동을 할 수 있다.
2. 활동시 호흡 곤란을 호소하지 않는다.
주관적 자료
“이러다 죽는건 아닌지 무서워요.”
“또 가슴 통증이 있을까봐 밤에 잠이 안와요”
객관적 자료
환자가 안절부절 하는 모습을 보인다.
행동이 부산하다.
안색이 굳어있고 긴장된 표정으로 침대에 누워있다.
얼굴과 손에 식은땀이 난다.
불안의 척도가 9정도다. (10기준일 때)
진단
질병과 관련된 불안
계획
1. 불안 행동을 유발시키는 요인을 확인한다.
2. 불안 행동을 감소시킬 수 있는 활동을 의논한다.
3. 이완요법을 하루에 3회 실시한다.
간호중재
1. 불안 행동을 유발시키는 요인을 확인한다.
① 가능한 한 환경의 스트레스원을 많이 확인하여 이를 감소 시킨다. (사람도 포함)
② 환자에 대한 세밀한 관찰의 필요성과 여러 절차들, 방문시간에 대한 정보를 환자와 가족에게 제공한다.
2. 불안 행동을 감소시킬 수 있는 활동을 의논한다.
① 환자의 감정이 변할 때마다 환자와 함께 있어준다. 충분히 들어줄 의사를 표현하고 환자가 말하도록 강요하지 않는다.
② 곧 일어날 일에 대해 무엇이든 정확하게 설명한다. 과중한 정보제공은 피한다.
③ 환자의 말을 주의 깊게 경청하고 환자의 감정이 말로 표현되도록 도와준다.
④ 처방된 항불안제를 투여한다. 항불안제 투여 이유를 설명
한다. 혼돈과 같은 진정의 역작용에 대해 관찰한다.
3. 이완요법을 하루에 3회 실시한다.
① 환자에게 이완요법을 실시하도록 지도한다.
(상상요법, 근육이완요법, 명상요법)
이론적 근거
감정은 현실적 이다. 감정을 토의 할 수 있고 해결하기 위해 공개적으로 밝히는 것은 도움이 된다.
환자와 관계를 형성하고 환자를 수용적인 분위기로 감정을 표현하게
한다.
평가
1. 불안이 감소 됐다고 말할 것이다.
2. 환자의 표정이 밝아 졌다.
3. 수면장애를 호소하지 않는다.
주관적 자료
“잇몸에서 피가 조금 나오는것 같아요”
객관적 자료
헤파린 fliud infusion 하고 있음
양치질 후 피 소량 나오는 모습 관찰됨
PT:15.2, aPTT:92.7 PTINR:2.50
진단
헤파린 투여와 관련된 출혈 위험성
계획
1.대상자는 출혈을 나타내지 않는다.
2.대상자의 PT수치가 정상범위를 유한다.
간호중재
1. 출혈 징후를 사정한다. (소변,대변등 분비물에 혈액이 섞여있는지 관찰하고, 구강, 피부 등에 출혈이 있는지 관찰한다.)
2. PTT검사 결과를 확인한다.
3. 외상을 예방한다.
-과격한 활동을 피한다.
-side rail을 올린다.
-출혈이 일어날 수 있는 상황에 대해 예방하도록 교육한다.
이론적 근거
소변 대변, 구토물 등에 혈액이 섞여있으면 출혈의 증거이고, 구강과 피부점막은 출혈이 일어나기 쉬운 부위이다. PTT결과를 확인하여 heparin fluid 를 조절한다. 외상에 의한 출혈위험성을 줄인다.
평가
1. 출혈이 나타나지 않는다.
2. PT:10.9, aPTT:35.2 PTINR:1.0
참고 문헌
간호 진단과 이론적 근거 최정신 외 현문사 1997
난다 간호진단과 중재 가이드 김강미자 외 현문사 2006

키워드

심근경색,   심근경색 case study,   MI