건강,연금,고용,산재 보험의 장단점 및 나아갈 방향

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건강,연금,고용,산재 보험의 장단점 및 나아갈 방향

본문내용

의급여 “공단은 이 법에 규정한 요양급여 외에 대통령령이 정하는 바에 의하여 장제비 상병수당 기타의 급여를 실시할 수 있다(법 제45조)”고 되어 있다. 하지만 상병수당은 재정의 문제로 아직은 실시되지 않고 있다.

급여종류
급여내용
요양급여
ⓐ 진찰 검사 ⓑ 약제 또는 치료재료의 지급 ⓒ 처치 수술 기타의 치료 ⓓ 예방 재활 ⓔ 입원 ⓕ 간호 ⓖ 이송
요양비
긴급한 경우 요양기관과 유사한 기관에서 의료서비스를 받은 경우 지급
건강진단
건강진단은 2년마다 1회 이상 실시하되, 사무직에 종사하지 아니하는 직장가입자에 대하여서는 1년에 1회 실시한다.
장제비
가입자 또는 피부양자가 사망한 경우 그 장제를 행한 자에게 지급하되, 그 지급액은 25만원으로 한다.
본인부담액
보상금
본인부담액이 매 30일간에 120만원을 초과한 경우에 지급하되, 그 지급액은 초과한 금액의 50%로 한다.
상병수당
실시되지 않고 있다.
법정급여 : 요양급여(요양비), 건강검진, 장애인보장구 구입비
임의급여 : 장제비, 상병수당(미실시), 본인부담액보상금
요양급여와 건강검진은 현물급여이며, 나머지는 현금급여이다.

6) 의료보장급여
① 현금급여는 질병으로 근로소득이 중단될 경우 상실된 소득을 보전해 주는 급여로 단기간 운영된다.
② 장기화 가능성이 있을 경우에는 장애연금(disability pension)이나 보충급여(supplementary benefits) 등 다른 사회보장 프로그램으로 전환된다.
③ 현금급여시 소득비례방식이 사용된다. 그러나 우리나라 건강보험에는 현금급여(상병수당급여)가 미실시되고 있다.
④ 행위별수가제(fee-for-service)는 의료기관에게 의료서비스 확대의 인센티브를 제공하지만, 과잉진료로 인하여 비용상승의 문제가 유발할 가능성이 있다.
⑤ 포괄수가제는 진료과와 질병군에 따른 지불방식이다.
⑥ 인두세(capitation fee)는 행위별수가제와 반대의 문제가 발생할 우려가 있다.

8. 행위별수가제와 포괄수가제의 비교

수가제란 의료공급자의 의료서비스에 대한 비용을 제3자(보험공단 또는 국가)가 지급할 때 어떠한 것을 기준으로 비용을 지불하는 가에 대한 방식을 의미한다. 의료서비스에 대한 비용지불 방식은 행위별 수가제, 포괄수가제, 인두제, 일괄 계약제 등이 있다.
인두제는 의사가 담당하는 환자 수에 비례하여 일정 금액을 지급하는 방식으로, 주로 주치의 등록제도를 실시하는 국가에서 자신을 주치의로 등록한 환자 수에 따라 비용을 지급하는 방식이다.
일괄(총액)계약제는 의료기관의 년간 운영비를 사전에 국가나 공단과 계약하는 제도이다. 우리나라의 경우 인두제나 총액계약제는 여건상 실시하는 것이 어렵다.

① 행위별 수가제(현재 운영방식)
의료공급자의 서비스 행위 하나하나 그리고 제공된 상품 하나하나를 가격으로 환산하여 지급하는 행위별 수가제는 가장 시장지향적이며 진료비 지불방식 중 진료비용 절감 효과가 가장 낮을 뿐만 아니라 청구된 진료비를 일일이 심사해야 하기 때문에 관리가 어렵고 관리비용도 많이 드는 것으로 알려져 있다.

② 포괄수가제(2002년 1월부터 4개 진료과, 8개 질병군에 부분적으로 실시하고 있다)
포괄수가제는 두 가지 형태가 있다.
첫째, 한 가지 치료행위가 아닌 환자 사례당 정액의 진료비를 지급하는 방법
둘째, 수백 개의 질병군으로 사례를 분류하여 질병군에 따라 정액의 수가를 지급하는 방법
(맹장수술은 얼마 등), 즉 DRGs(diagnosis-related groups)가 있는데 우리나라에서는 DRG를 포괄수가제로 통칭하고 있다. DRG는 행위별수가제보다 진료비 절감효과가 좋은 것으로 알려져 있다.

③ 총액계약제
총액계약제는 보험자와 의료기관이 일정기준에 따라 진료비 총액을 협상하여 이를 의료기관에 일괄 지급하는 방식이다. 대부분의 병원이 공공병원(중앙정부, 지방정부 소유)이거나 민간병원일지라도 거의가 비영리인 유렵의 경우, 병원진료비는 총액계약제로 정산하고 있다. (독일, 미국, 영국 등은 의원급에 총액계약제를 적용한다) 진료비 총액은 인건비, 약품비, 재료비, 음식, 청소 등의 유지비 등을 포함하여 계산하는데 전년도 진료 실적과 인건비 상승분 등을 감안하여 결정한다.

요양급여비용의 청구와 지급하는 기관
① 건강보험심사평가원 : 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 국민건강보험법에 의거하여 2000년7월1일부터 설립되었다.
② 국민건강보험공단의 업무 : 국민건강보험법 제12조에서 건강보험의 보험자는 국민건강보험공단으로 한다고 규정하였다.
ⓐ 가입자 및 피부양자의 자격관리
ⓑ 보험료 기타 이 법에 의한 징수금의 부과
ⓒ 보험급여비용의 지급
ⓓ 자산의 관리 운영 및 증식사업 등
③ 재정운영위원회 : 보험료의 조정 기타 보험제정과 관련된 주요사항을 심의 의결하기 위하여 국민건강보험공단에 재정운영위원회를 둔다.
④ 건강보험심의조정위원회
요양급여의 기준과 요양급여비용, 기타 건강보험에 관한 주요사항을 심의하기 위하여 보건복지부 장관소속 하에 건강보험심의 조정위원회를 둔다.

9. 민간 건강보험

2000년5월17일 정부 규제개혁위원회는 건강보험 처리가 되지 않는 특진료, 특실입원비, MRI 촬영비용 등 고가의 의료서비스를 싼 비용으로 제공하기 위하여 민간 건강보험의 도입을 추진하고 있다. 규제개혁위원회는 우리나라의 민간보험은 암 등 특정 질병이나 부분적인 건강 관련 상품을 판매하고 있을 뿐이라면서 질병에 대한 진단, 치료, 재활과 관련된 의료와 예방에 관한 포괄적인 보장 기능은 결여된 상태라고 지적하고, 민간 건강보험이 도입되면 소비자의 보험 선택권은 물론 병원들이 고급 의료기술 등을 제값 받고 시술할 수 있게 되어 의료기관의 불만도 사라지고 국내 보험시장의 해외 개방에도 대비할 수 있다고 주장하였다. 그러나 우리나라 건강보험의 본인부담 수준이 지나치게 높은 상황에서 민간 건강보험을 도입하게 되면, 민간 건강보험에 가입할 수 있는 경제적 능력을 갖춘 중상층 계층만 혜택을 받고, 일반 서민들은 여전히 고액의 본인부담금에서 벗어날 수 없기 때문에 건강연대, 참여연대 등 시민단체에서 반대하고 있다.

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4대보험,   장단점,   방향