클라이언트와의 대화기록 종류 및 사례

소개글

클라이언트와의 대화기록 종류 및 사례에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 과정기록
※ 과정기록의 예

2. 요약기록
※ 요약기록의 예

3. 시청각 자료의 이용

4. 문제중심기록
1) 내용
2) 방법
※문제중심기록의 예

5. 목표중심기록

본문내용

보, 현재 질병, 과거력, 주변환경, 신체적인 건강에 해나 내용 등을 포함한다.
② 문제목록 작성
팀을 구성해 클라이언트 문제목록을 작성하고 새로운 문제를 발견하면 추가한다.
③ 각 문제에 대한 계획
개별적으로 그리고 독립적으로 각 문제에 대해 계획한다.
④ 계획 실행
서비스 진행과 변화내용에 대해 문제목록에 기재된 번호에 따라 SOAP방식으로 기록한다.
2) 방법
① S(subjective information, 주관적 정보)
클라이언트의 자기보고에 근거, 클라이언트가 자신의 상황을 어떻게 인식하고 느끼고 있는지를 나타낸다.
② O(objective information, 객관적 정보)
전문가의 직접적인 관찰, 임상적 실험, 체계적인 자료수집 등에서 얻어진다.
③ A(assessment, 사정)
주관적 정보 및 객관적 정보의 검토를 통해 추론된 전문가의 개념화와 결론을 말한다.
④ P(plan, 계획)
전문가가 특정한 문제를 제기하거나 해결하는 방법을 나타낸다.
※문제중심기록의 예( 정신과 환자의 퇴원준비를 위한 계획면담)
S: "퇴원하고 싶어요. 퇴원하면 다시는 입원하지 않을 거예요. 특별한 계획은 없어요.＂
O: 퇴원계획 면담에 관해 협조적인 태도로 임하였다. 클라이언트의 차트를 보니 입퇴원을 3번 반복하였고, 퇴원 후에는 주로 집에 방치되고 치료유지가 안 되는 것으로 기록되어 왔다.
A: 퇴원 자체를 목표로 하고 있어 퇴원계획을 위한 면담에는 협조적이다. 퇴원 후 지역사회 적응을 위한 클라이언트와 가족의 자원이 직계가족 정도로 협소하나, 모두들 생업에 종사 하여 주로 집에서 지내게 될 것이고, 이는 그 동안 재입원의 악순환을 반복하게 한 원인 으로 본다.
P: 퇴원계획의 목표에 대한 분명한 인식을 갖도록 돕고, 재입원 경험에 대한 클라이언트의 입장을 경청하여 퇴원후 생활에 대한 예측과 계획을 알아본다.
5. 목표중심기록
표중심기록(goal-oriented record: GOR)은 1970년대에 개발되었다. 목표 중심 기록은 과제 중심 모델이나 목표성취척도(Goal Attainment Scaling)로부터 발전을 보게 되었다. 목표 중심 기록의 특징은 목표의 구체화이다. 클라이언트의 목표 성취를 돕기 위한 과업이나 활동의 기록도 또한 특징이다. 두 가지 강조점이 있는데 문제에 대한 구체적 기술과 목적에 관해 구체적으로 기록하는 것이다. 목표로 성취하기 위한 과제가 점검된다.

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