ICU case study(final, nurse)

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ICU case study(final, nurse)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 문헌고찰
1) 뇌수막염
2) 흡인성폐렴
3) 간경화
4) 부신기능부전
5) 진전섬망
2. 히스토리
1) 일반적사항
2) 주호소
3) 현병력
4) 과거력
5) 개인력 및 사회력
3. 사정(NANDA의 인간반응양상에 의한 사정도구)
1) 일반적사항-인적사항/ 과거력
2) 교환영역-영양,대사/배설/호흡,순환
3) 의사소통영역-의사소통/언어장애
4) 기동영역-일상생활수행능력
5) 인지영역-시력/청력/의식
6) 지식영역
7) 감정영역-통증/정서상태
4. 진단감시
1) CBC
2) e\'
3) ABGA
4) Blood chemistry
5) 혈액응고검사
6) 특수화학검사
7) 요검사
8) 그 밖의 검사
5. 약물
1) 항생제
2) 진정제
3) 기타
6. 경과진행
1) 호흡
2) 정신
3) V/S
4) I/O
5) 피부
6) 검사
7) 약물
7. 간호과정(5가지-비효율적호흡, 체액과다, 급성혼돈, 감염위험성, 피부통합성장애위험성)
1) 사정-주관적/객과적
2) 간호진단
3) 목표
4) 중재
5) 평가
8. 참고문헌

본문내용

command 가능하나, irritability 증가함)
③ simple obey(+), 가족에 대한 지남력(+), Delirium(-) T/P/P(-/±/+)
④ OT/PT/ALP : 137/55/108(▲), T-bil : 20.2(▲)
(OT/PT/ALP는 감소추세이나, T-bil은 여전히 증가추세임)
#4. 침습적 처치와 관련된 감염위험성 (3/2~3/3)
사정
1. subjective data
sedation state(측정불가)
2. objective data
① spinal tapping 5회 시도
② A-line, C-line insertion state
③ WBC 11.23(▲), CRP 2.11(▲)
④ 1차 방어 기전인 skin이 전체적으로 약하고 abrasion(+)
⑤ Fever 38.6도 check
⑥ 피부 열감(+)
⑦ NPO state
간호진단
#4. 감염위험성
목표(기대되는 효과)
-skin 청결하고 건조하게 유지된다.
-체온 36~37도 유지하며, 피부열감은 사라진다.
-WBC, CRP가 정상범위에 있다.
(WBC : 3150-8630, CRP : 0-0.3)
중재(간호지시 포함)
① infection sign monitoring
② 체온 변화양상 사정
③ ice bag apply
④ aseptic technique를 준수한다.
⑤ 다른 환자에게서 처치 후엔 반드시 손을 씻고 처치를 시작한다.
⑥ catheter insertion부위 사정하고 dressing change한다.
⑦ daily bathing하며 피부를 사정한다.
⑧ 혈액 lab f/u
① 발적, 부종, 종창, 동통, 기능상실이 그 증상이다.
② 감염 시 발열되는 양상이 있다.
③ 고체온에 대한 중재로 타당하며 체온의 지속적 f/u이 필요하다.
④ technique 중에 생길 수 있는 infection sauce를 예방하기 위함이다.
⑤ 의료진에 의해 환자 사이에서 전염되지 않도록 하기 위함이다.
⑥ invasive한 처치를 통해
infection sauce가 1차 방어막을 뚫고 피부 속까지 들어갈 수 있음을 알고 예방하기 위함이다.
⑦ 1차 방어막인 피부를 깨끗하고 intact하게 유지하는 것은 감염을 예방할 수 있는 우선적인 방법이다.
⑧ 치료내용에 대한 결과를 확인하는 것은 치료효과를 알 수 있고 feedback하는데 도움이 된다.
평가
-skin intact, sore(-)
-체온 37.1도 checked(좀 더 f/u 필요함), 피부열감(-)
-WBC 6860 checked, CRP는 f/u이 필요하다.
-Cx 결과 : 3/7 sputum에서 MRSA 동정됨.
#5. 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성 (3/4~3/5)
사정
1. subjective data
해당없음
2. objective data
① ABR state
② Braden scale 11~12점, edema(+1)
③ T-pro : 5.9(▼), alb : 2.5(▼)
④ PT(INR) : 1.63(▲), PLT : 48K(▼), aPTT : 44.6''(▲)
(작은 압력에도 손상받기 쉬움)
⑤ petechia(+), ecchmosis(+) / 잦은 loose stool로 인해 peri anus redness(+) grade 1
⑥ 현재 치료적 목적으로 NPO상태임
⑦ RASS +2~+3으로 restraint 적용
간호진단
#5. 피부손상 위험성
목표(기대되는 효과)
① 욕창이 발생하지 않음
② 피부는 청결하고 건조하게 유지됨
③ Braden scale 점수 16점 이상
④ 피부손상 부위의 진행을 막음
중재(간호지시 포함)
① 피부손상여부와 위험성을 사정
② 욕창호발부위를 매일 사정
③ Daily bathing하며 peri anus부위 피부보호
(카네스텐, no sting barrier film 사용)
④ 2시간마다 체위변경을 시행
⑤ 압박이 생기지 않도록 시트의 주름을 펴 줌
⑥ 압박요인 제거함(BP cuff)
⑦ 혈액검사를 F/U후 결과를 확인
⑧ Braden scale 사정
⑨ restraint 적용부위의 순환, 피부상태를 사정한다.
① 정확한 사정은 적절한 간호를 선택할 수 있게 하며 이는 빠른 치유효과를 나타낸다.
② 욕창호발부위는 마찰력, 압력이 자주 가해지는 곳 돌출되거나 지방이 없는 곳이다.
③ 피부를 청결하고 더 이상의 피부손상 진행을 막는다.
④ 부동 상태에서 2시간 이상이 경과할 경우 조직의 괴사를 일으키는 병리적 변화를 초래한다.
⑤ 한 부위에 집중되는 압력은 그 부위 순환을 어렵게 하여 욕창 발생 위험을 증가시킨다.
⑥ PT INR이 prolong되어 작은 압력에도 손상을 입을 수 있다.
⑦ 치료내용에 대한 결과를 확인하는 것은 치료효과를 알 수 있고 feedback하는데 도움이 된다.
⑧ 욕창사정도구를 이용하여 현재 환자 상태를 알 수 있다.
⑨ restraint 적용부위는 압력이 많이 가해지는 부위이나 제거가 어려우므로 정기적인 사정을 통해 피부손상을 방지하는 것이 중요하다.
평가
① 손상부위 grade 1로 악화되지 않았음
② 욕창은 발생하지 않았음
③ 피부는 습기없이 건조하게 잘 유지됨
④ Braden scale 14점 checked
(현재 영양상태, 활동상태 좋지 않아 16점 미만)
⑤ lab f/u T-pro : 6.1, alb : 2.6(▼)
PT(INR) : 1.49(▲), PLT : 145K, aPTT : 40.3''
→ 좀 더 시간을 두고 사정하고 관리할 필요가 있음.
Ⅷ. 참고문헌
1. <간호과정> 현문사 전시자 외.
2. ELSEVIER 고일선 외.
3. Mosby Susan Martin turker 외.
4. <간호진단과 간호중재> 현문사 최영희 외.
5. W.B. Saunders Company Gloria M. Bulecheck 외.
6. Prentice Hall River Judith M. Wilkinson.
7. <간호진단과 계획> 서울대학교출판부 서울대학교병원.

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중환자실,   CASE STUDY,   간호과정,   NANDA,   간경화,   부신기능부전,   진전섬망,   성인간호학,   실습레포트