sdh 케이스 스터디 (경막하혈종 케이스)

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sdh 케이스 스터디 (경막하혈종 케이스)에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 문헌고찰
Ⅱ. 간호과정

본문내용

요를 덮어주고 핫팩을 대준다.
9. 혈청 정상 포도당 농도를 유지한다.
→ 당뇨식이를 제공하고 처방된 혈당조절약물을 투약한다.
10. 조용하고 차분한 주변환경을 유지한다.
1. 서맥과 고혈압을 두개내압 상승의 증상이기 때문에 활력징후를 주의 깊게 사정한다.
2. 두개내압 상승 시 신속하고 효과적인 중재를 취할 수 있다.
3. 적절한 가스교환은 조직의 산소공급에 필요하다.
4. 고탄산증과 저산소증은 뇌혈관을 확장하고 ICP를 상승시키며 CO2는 뇌혈관 확장과 두개내압 증가를 일으키는 강력한 혈관확장제다.
5. 삼투압에 의해서 두 개강 내의 용액을 혈관 내로 이동시켜 이뇨작용을 일으킨다.
6. 두개내압을 저하시키는 자세이다.
7. 경정맥이 압박되거나 꼬이면 두개내압이 상승하게 된다.
8. 심한 오한은 대사성 요구와 산소 소모를 늘려 두개내압을 상승시키며 고체온은 뇌의 산소요구도를 증가시켜 뇌압을 상승시킨다.
9. 저혈당을 뇌손상을 유발할 수 있고, 고혈당은 질병률, 사망률 증가와 관련되어 있다.
10. 자극은 두개내압을 상승시킨다.
평가 및 재계획
환자의 부종이 얼굴에만 국한된 상태이고 체온도 최고체온이 37.4도 였으며 ABGA 수치도 정상범위 이다.
간호진단 #2 과다한 기도 분비물과 관련된 기도개방 유지불능
자료
s-data
"숨쉬기 힘들어 하시는데 가래좀 빼주세요."(보호자)
o-data
1. 환자는 semi-coma 상태로 입원 시부터 장기간 부동상태였다.
2. 환자가 기침을 할 때 마다 가래 끓는 소리가 났다.
3. 환자는 기관절개관을 하고 있다.
4. 입을 벌리고 짧고 얕은 호흡을 한다.
5. 과호흡 상태가 지속되고 있다.
날짜
12/12
시간
7A
8A
9A
MD
1P
2P
5P
6P
호흡
22
21
22
22
23
21
21
22
날짜
12/13
시간
7A
8A
9A
1P
2P
4P
5P
7P
8P
호흡
22
22
21
24
22
22
21
24
23
날짜
12/14
시간
7A
8A
10A
MD
1P
5P
6P
8P
10P
11P
호흡
25
22
22
23
21
24
22
21
23
21
6. 환자의 호흡기계 분비물 양이 많고 thick한 상태였다.
7. PCO2가 32.9, 29.6으로 낮았다.
간호진단
과다한 기도 분비물과 관련된 기도개방 유지불능
간호목표
<단기목표>
대상자의 객담이 줄어들고 호흡이 용이해 진다.
<장기목표>
대상자는 지속적인 기도 청결을 유지한다.
간호 계획 및 수행
이론적 근거
1. 1시간 마다 대상자의 호흡수, 호흡음, saturation을 사정하고 V/S과 O2 saturation을 기록한다.
2. 2시간 마다 suction 시 분비되는 분비물양과 양상을 관찰하였다.
3. 2시간마다 체위를 변경한다.
4. 2시간마다 흉부물리요법을 시행한다.
5. 1시간마다 suction을 시행한다.
6. 분비물을 묽게 하고 기관지를 확장시켜 주는 약물을 투약한다.
7. 침상머리를 30도 정도 올려준다.
8. 호흡개선효과가 있는 약물을 투여한다.
9. 가습기를 설치해 기도를 건조하지 않게 유지한다.
1. 환자의 호흡양상과 산소농도를 사정해 가스교환양상을 확인하고 적절한 간호를 시행한다.
2. 분비물 양상을 확인해 적절한 중재를 취한다.
3. 모든 폐분절을 환기시키고 분비물의 정체를 예방한다.
4. 호흡기 내의 분비물을 제거하여 폐포 환기(ventilation)를 원활하게 한다.
5. 기도에 축적된 분비물을 제거하여 기도개방을 한다.
6. 기도분비물 배출을 용이하게 하며 기도를 개방해 가스교환을 원활하게 한다.
7. Folwer's 체위는 호흡을 용이하게 한다.
8. Naloxone은 호흡억제 개선 효과가 있는 약물이다.
9. 건조한 기도는 기관 분비물 배출을 어렵게 한다.
평가 및 재계획
환자는 기도분비물이 절반으로 줄었고 기침하는 횟수도 줄어들었다.
자료
s-data
o-data
1. Braden scale 점수가 13점이다.
2. 환자는 현재 semi-coma 상태이다.
3. 전신부종이 있다.
4. 스스로 활동을 못하시고 하루 종일 침상안정 하시는 모습이 관찰됨.
5. albumin 수치가 3~3.3으로 낮았다.
간호진단
질병으로 인한 장기적인 신체적 부동과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
<단기목표>
대상자의 체위를 자주 변경한다.
<장기목표>
대상자에게 욕창이 발생하지 않는다.
간호 계획 및 수행
이론적 근거
1. 매일 대상자의 상처감염 징후와 증상(발적, 조직주변의 온감, 냄새, 삼출물), 욕창 위험도를 사정한다.
2. 2시간마다 체위변경을 시행한다.
3. 침상머리를 30도 정도 올린다.
4. 환자가 대변을 본 후 즉시 패드를 갈아준다.
5. 공기매트리스를 사용한다는
6. 피부는 항상 건조하고 청결하게 유지한다.
7. 이뇨제를 투약한다.
8. 저단백증상을 주의 깊게 모니터링 하고 처방된 알부민을 투여한다.
9. 산소수치가 떨어지지 않도록 주의를 기울인다.
10. 식이와 투약을 통해 혈당을 조절한다.
11. 압박받는 부위에 물공을 대 준다.
1. 매일 피부와 욕창 위험도를 사정해 욕창 발생을 예방하고 욕창 발생 시 적절한 간호를 시행할 수 있다.
2. 체위변경으로 피부에 닿는 압력을 제거한다.
3. 응전력을 피하고 뇌척수액순환이 잘 되는 체위이다.
4. 습하고 불결한 피부상태는 욕창치유를 지연시킨다.
5. 피부압박을 완화시켜 준다.
6. 습하고 불결한 피부는 욕창이 잘 생기게 하며 상처치유를 지연시킨다.
7. 부종은 욕창의 위험성을 증가시킨다.
8. 단백질은 새로운 혈관과 교원질의 합성을 돕는다.
9. 산소는 혈관생성, 상피와, 감염에 대한 저항에 필수적인 요소이다.
10. 고혈당증은 상처치유에 문제를 일으키는 원인이다.
11. 압박을 피한다.
평가 및 재계획
2시간마다 체위변경을 실시했으며 환자는 욕창 없이 병실로 전실했다.
간호진단 #3 질병으로 인한 장기적인 신체적 부동과 관련된 피부손상 위험성
※ 참고문헌
성인간호학 제5판 상하권 현문사 전시자 외 공저
서울대학교병원 신경외과 : http://snuns.snuh.org/clinic007a.jsp
의약정보 페이지 : http://poc.kimsonline.co.kr

키워드

sdh case,   경막하혈종 케이스,   성인간호 케이스