[사회복지법제] 사회보험법 (국민연금법, 국민건강보험법, 국민연금, 건강보험) 이론정리

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[사회복지법제] 사회보험법 (국민연금법, 국민건강보험법, 국민연금, 건강보험) 이론정리에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 사회보험의 개요
1. 사회보험의 특징
2. 사회보험의 기능
3. 사회보험과 사보험의 차이점
4. 사회보험의 기본원리
5. 우리나라의 사회보험

Ⅱ. 국민연금
1. 개요
2. 급여
3. 과제

Ⅲ. 건강보험
1. 개요
2. 급여
3. 과제

*참고문헌

본문내용

전액 + 진료비의 50%
④비급여 대상: 업무 또는 일상 생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용되는 행위약제
- 단순한 피로 및 권태
- 주근깨, 점(모반), 다모(多毛), 무모(無毛), 백모증(白毛症), 딸기코
사마귀여드름노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
- 발기부전(impotence)불감증 또는 생식기 선천성기형 등의 비뇨생식기 질환
- 단순 코골음
- 질병을 동반하지 않는 포경수술(phimosis)
- 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대축소술, 지방흡인술, 주름살제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
- 사시교정 등 시각계 수술로써 시력개선의 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
- 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
- 본인의 희망에 의한 건강검진
- 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
- 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거, 구강보건 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거
- 멀미 예방, 금연 등을 위한 진료
분만급여: 피보험자와 피부양자가 요양기관에서 출산하게 되면 요양급여와 동일한 방법으로 분만급여를 받게 된다. 분만은 정상분만뿐만 아니라 난산과 유산, 제왕절개수술 등과 같은 이상분만, 사산의 경우도 급여대상이 된다. 자녀수에 관계없고, 2박 3일로 제한된 분만급여기간을 1997년 9월 1일부터는 철폐하여 산모의 상태에 따라서 입원기간을 연장할 수 있다.
건강보험의 급여는 요양급여와 분만급여가 대부분이지만, 다음의 경우에는 현금으로 받는다.
- 요양비: 피보험자와 피부양자가 긴급 기타 부득이한 사유로 인하여 업무정치 처분 기관중인 요양기관 등에서 요양을 받은 때에는 요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급한다.
- 분만비: 집이나 기타 요양기관 이외의 장소에서 분만한 경우 분만급여에 상당하는 금액을 분만비로 지급한다. 2003년 현재 초산분만비는 76,400원이고 경산분만비(두번째 자녀부터)는 71,000원이며 매년 조금씩 인상되는 경향이 있다.
- 장제비: 피보험자와 피부양자 사망시 사망일로부터 2년 이내에 신청할 경우 25만원을 지급한다.
- 본인부담금보상금: 수진자 1인이 한 달 내에 건강보험적용 본인부담금이 120만원을 초과하였을 때 그 초과한 금액의 50%를 되돌려 주는 제도이다.
건강보험은 모든 의료사고에 대해서 요양급여를 하는 것은 아니다. 요양급여를 함에 있어 질병, 부상의 치료목적이 아니거나, 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환, 기타 보험급여의 원리에 부합되지 아니하는 사항은 보험급여대상에서 제외된다. 그 대표적인 예는 건강진단, 치열 교정과 예방목적으로 실시하는 치석제거(스케일링), 입원기간 중의 식대와 상급병실료의 차액 등이다.
자신의 범죄 행위와 고의로 사고를 일으켜 생긴 부상이나 질병은 보험급여를 받을 수 없고, 업무에 따른 질병이나 부상으로 다른 법령에 의한 보험급여나 보상을 받은 경우(예, 산업재해보상보험 등)에는 보험급여를 받을 수 없다. 국외에 여행중이거나 국외에 근무하고 있는 경우, 현역으로 군에 복무중인 경우(단, 상근예비역은 제외), 교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용중인 경우에는 보험급여가 정지된다.
건강보험수가로 전액을 본인이 부담해야 하는 경우도 적지 않다. 대표적인 경우가 ‘특진’을 신청한 경우에 지정진료비를 전액 본인이 부담해야 한다. 보험료를 3개월 이상 체납하여 급여제한을 받은 기간에 소요된 진료비는 본인이 부담하고, 현역으로 군복무 중에 피보험자가 요양기관을 이용한 때의 진료비도 본인이 부담한다.
3. 과제
건강보험은 국민연금과 달리 보험자와 피보험자간의 양자관계가 아니라, 보험자, 피보험자, 그리고 요양취급기관으로 이루어진 삼자관계이기 때문에 다소 복잡하다. 즉, 피보험자는 보험자에게 보험료를 내고, 요양취급기관에서 요양급여를 받으면, 보험자는 요양취급기관에게 요양비를 지급한다. 또한, 요양취급기관은 병의원(치과병의원 포함), 약국, 한방병의원 등으로 다양하기에, 요양급여의 내용과 수준 그리고 전문직의 역할 등에서 갈등의 소지를 안고 있다. 최근 의약분업을 정착시키는 과정에서 의료계의 요구를 수용하느라 의료수가를 대폭 인상하고, 의약분업의 세부내용에서 의료계와 약계의 대립은 건강보험의 장래를 불안하게 하고 있다. 이처럼 이해관계가 다른 집단을 잘 조정하는 것이 건강보험을 발전시키는 한 과제이다.
우리나라의 건강보험은 질병과 분만으로 인하여 취업하지 못하는 기간동안 생계비를 지급하는 ‘상병수당’ 또는 분만수당이 없고, 전체 진료비 중에서 요양급여가 차지하는 비중이 절반 가량에 그친다는 점에서 '진료비 할인제도'라고 비판을 받고 있다. 즉, 종합병원을 외래로 이용할 경우 전체 진료비의 50% 가량을 본인이 부담할 뿐만 아니라, 입원시에는 진료비의 20%를 부담할 뿐만 아니라, 진찰료와 식대, 상급 병실료, MRI 등 일부 검사료, 지정진료비, 간병료 등은 모두 본인이 부담하여 전체 진료비의 절반 가량을 본인이 부담한다. 외래와 입원환자에 대한 요양급여를 높이는 것은 보험료의 인상이 없이는 불가능하기에, 적정한 보험료와 요양급여간의 균형을 맞추는 일은 해묵은 과제이다.
보험재정의 적자를 해소하기 위해서는 보험료의 징수를 투명하게 하는 것이 무엇보다도 중요하다. 그런데, 자영자의 소득파악율이 낮기 때문에 직장가입자와 지역가입자간, 지역가입자 중에서 자영자간의 갈등이 표출되고 있다. 지역가입자에 대한 보험료 부과기준에서 소득과 재산에 대한 과세자료의 확보율을 높히고, 과제자료가 실제의 소득과 재산을 정확히 반영하는 것이 무엇보다도 중요하다. 건강보험료 뿐만 아니라, 각종 사회보험료를 적정하게 부과하고 원활히 징수하기 위해서도 조세행정이 발전되어야 한다. 최근 건강보험의 통합과 도시자영인에게 국민연금을 확대하는 과정에서 나타난 보험료에 대한 의혹을 수습하기 위해서는 과세자료를 보다 투명하게 관리하고 조세행정을 담당하는 국세청과 지방자치단체가 과세정보의 공유 등에서 상호협력해야 할 것이다.
참고문헌
사회복지법제론, 윤찬영 저, 나남
사회복지법제론, 사회복지교육연구센터 편저, 나눔의집

키워드

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