[뇌졸증 사례 중재]

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[뇌졸증 사례 중재]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

없음

본문내용

가 자료
및 근거
말하기, 듣기, 구어 이해 등의 영역을 사정한다.
입술, 혀 및 후두의 근 쇠약, 마비를 사정한다.
얼굴표정, 눈맞춤, 움직임을 통한 비언어적 의사소통 정도를 사정한다.
언어장애로 인해서 대상자가 사회적 문제나 역할관계에 어느 정도 문제를 가지고 있는지 사정한다.
주관적 자료
자료없음
객관적 자료
엉덩이 부위에서 발적이 있으나 피부가 벗겨지지는 않은 상태이다.
간호 진단
신체의 부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성
간호 목표
(장기/단기)
장기: 대상자는 한 달 동안 피부 통합성을 유지한다.
(대상자의 강점: 발적의 징후까지 밖에 나타나지 않았다.)
단기: 대상자는 3일 이내에 스스로 체위 변경을 할 수 있다.
(대상자의 강점: 우측에는 마비 없다.)
간호 중재
<사정>
①사정 도구를 이용하여 환자의 위험 요인을 사정한다. (e.g., Braden scale)
②뼈가 돌출된 부위와 압력을 받는 부위의 피부를 자주 사정한다. (다시 자세를 잡아줄 때, 적어도 하루에 한 번)
③체위 변경과 움직임의 제한 정도를 사정한다.
<간호 활동>
①환자에게 15분마다 체위를 변경할 것을 교육하고 지지한다.
②적절한 자세변경, 이동, 몸 돌리는 테크닉을 사용한다. (이 때 간호사의 몸도 보호할 것)
③1-2시간 마다 적절하게, 지속적으로 체위를 변경한다.
④그네 줄 같은 도구를 제공하여 마비되지 않은 우측을 사용하여 스스로 닿는 부위를 변경할 수 있도록 돕는다.
⑤압박이 가하는 부분(팔꿈치, 발뒤꿈치 등)에 푹신한 베개 같은 것을 적용하여 압력을 줄인다.
⑥압력이 감소시키는 에어 매트리스, 폴리우레탄 폼 패드 등을 사용하도록 지지한다.
⑦침대보를 깨끗하고, 건조하게, 주름 지지 않도록 관리한다.
⑧환자의 체위변경, 이동시 끌지(drag) 말고 들어 올리도록(lift) 한다.
필요한
추가 자료
및 근거
① 욕창 부위의 면적의 정도

② 압박에 의한 불쾌감에 대해 적절히 반응할 수 있는 능력의 평가
(1점: 전혀 느끼지 못함,, 2점: 중도의 장애 있음, 3점: 경도의 장애 있음, 4점: 장애 없음)
③ 피부가 습윤에 노출되는 정도
(1점: 항상 축축하다. 2점: 대개 축축하다. 3점: 가끔 축축하다. 4점: 거의 축축하지 않다.)
④ 환자의 행동범위
(1점: 누워있는 자세, 2점: 앉아있을 수 있다. 3점: 가끔 걸을 수 있다. 4점: 보행이 가능하다.)
⑤ 체위를 바꾸거나 조정할 수 있는 능력의 정도
(1점: 전혀 움직이지 못함, 2점: 매우 제한된다, 3점: 약간 제한된다. 4점: 자유롭게 움직인다.)
⑥ 평상시 식사섭취 상황
(1점: 불량하다. 2점: 약간 불량하다. 3점: 양호하다. 4점: 매우 양호하다.)
⑦ 마찰과 밀리는 현상 정도를 사정한다.
(1점: 문제 있음, 2점: 잠재적으로 문제 있음, 3점: 문제 없음)
[Reference]
간호진단 정의 및 분류, 고일선 외, ELSEVIER
간호과정 전산화 간호진단과 간호중재, 최영희 외, 현문사
제 2판 성인간호학4, 김조자 외, 현문사

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