봉와직염case

본문내용

유지하도
록 함
- 손상 부위로부터 배액을 촉진하기 위해 손상 받은
부위의 사지를 상승시킴
- 염증을 완화하고 배출을 촉진하기 위해 온수에 담그
거나 병실 환경을 쾌적하고 서늘하게 조성함
- TV시청, 음악 감상, 심상 요법 등을 시행함
평가
- 피부가 정상적인 색과 온도를 유지하고 부종이나
압통이 없음
- 사지를 능동적으로 움직이고 통증이 없음을 말로
표현함
#1 피하조직의 염증과 관련된 통증
#2 수술과 관련된 감염 가능성
합리적 근거
주관적 자료
“ 추운 것 같기도 하고 더운 것 같기도 하고.. ”
객관적 자료
- WBC가 증가되어 있음
- 수술부위에 화농성 배액이 있음
- fever가 있으나 환자가 오한을 느낌
- 호흡수가 증가되어 있음
- 수술부위가 따뜻함
과학적 근거
- 원인균이 숙주로 침입을 하는데 이는 점막이나
피부 상처나 수술 상처를 통해 직접적으로 감염됨
- 원인균이 저장소로부터 나오는 경로는 다양하나
대개 피하주사 또는 외과적 기구의 인체 내
삽입으로 인함
⇒ 참고문헌 ; 간호진단과 계획 - 서울대학교 출판부
목표
장기 목표
피부와 점막이 완전하고 수술부위가 깨끗하며
감염증상이 없음
단기 목표
2일 이내에 정상체온을 유지하고 수술부위에
화농성 배액이 없음
계획
진단적 계획
- V/S을 측정함
- 임상검사 결과를 확인함
- 수술부위의 oozing을 관찰함
- 감염증상을 관찰함
- 말초 S/M/C 사정함
치료적 계획
- 수술부위 치료 시 무균적으로 시행함
- 드레싱을 깨끗하게 유지함
- 단백질 및 수분섭취를 권장함
- 옷이나 침대보 등이 닿지 않도록 보호함
- 매일 피부간호와 구강간호를 제공함
- 필요시 항생제를 투여함
교육적 계획
- 수술부위를 긁지 않도록 교육
- 깨끗한 환경과 조용한 분위기를 유지하도록 교육
- 수술부위의 변화를 관찰하는 방법을 교육
- 필요시 보호 장비를 사용해야 함을 교육
간호중재
- 수술부위의 감염 증상을 사정하고 무균적 드레싱을
시행함
- leg elevation & ice bag apply 시행함
- 수술부위를 사정하고 필요시 amikin 500㎎을
injec함
- 보조기구를 이용하도록 격려함
평가
- V/S은 정상이며 특별한 호소 없이 general condition
양호함
- 수술부위의 oozing은 관찰되지 않은 상태로 toe`s
S/M/C 양호함
#3 감염 과정과 관련된 피부손상 위험성
합리적 근거
주관적 자료
“ 수술한 부위가 따끔따끔 하는데요 ”
객관적 자료
- 온감, 발적이 있고 농성 분비물이 보임
- 수술부위의 피부 피하조직의 염증이 의심됨
- 수술부위의 부종이 보임
과학적 근거
- 용혈성 연쇄상구균, 황색 포도상구균, 인플루엔자균
또는 다른 감염원이 원인으로 보통 피부 손상으로
초래됨
- 림프계를 통해 감염이 빠르게 전파될 수 있음
- 원인균의 질병을 유발하는 능력과 발병력, 침투력으로
인해 감염되어 수술부위의 손상
- 원인균의 바이러스의 유전적 재결합으로 감염되어
수술부위의 손상
- 원인균의 독성은 항균제에 저항하는 능력이 있음
- 환자의 영양상태의 불량은 수술부위의 치유가 지연됨
⇒ 참고문헌 ; 최신임상간호 매뉴얼 - 현문사
목표
장기 목표
수술부위 피부는 깨끗하고 통합성도 완전함
단기 목표
7일 이내에 부종이 감소되고 수술부위 피부상태가
정상임
계획
진단적 계획
- V/S을 측정함
- 수술부위의 손상과 관련된 내.외적 위험요인을 사정함
- 수술부위의 통합성 정도를 사정함
치료적 계획
- 필요시 압박 감소용 매트리스를 사용하게 함
- 체위를 변경해줌
- 수술부위를 심장보다 높게 함
- 캐스트, 스프린트, 탄력붕대 등으로 환부의 움직임을
제한함
교육적 계획
- 기상활동은 서서히 시작하도록 교육
- 환자와 가족에게 수술부위 피부간호의 적용과 작용
기전, 적절한 식이섭취의 중요성, 피부손상 방지법에
대해 교육
- 수술부위를 깨끗하고 건조하게 유지하도록 교육
간호중재
- 무균적인 드레싱을 시행함
- 필요시 보호용 크림을 사용함
- 체위를 변경해줌
- 필요시 압박감소용 매트리스를 사용함
- 단백질 및 수분을 적절하게 섭취하도록 함
평가
- 감염으로 인한 수술부위의 피부상태는 정상이며
피부 통합성은 완전함
- 수술부위의 피부가 깨끗하고 건조하며 정상체온을
유지함
- 부종은 없으며 온감과 발적도 없음
- 수술부위의 피부와 점막이 완전함
#4 통증과 관련된 안위변화
합리적 근거
주관적 자료
“ 사무실에 못나가고 일이 잔뜩 쌓여서 불안해요 ”
객관적 자료
- 안절부절 못함
- 수술에 대한 두려움을 호소함
- 갑자기 말이 없어지고 묻는 말에 대답을 하지 않음
과학적 근거
다른 불안이나 신체적인 상황을 감추기 위해 나타날
수 있음
⇒ 참고문헌 ; 간호진단과 계획 - 서울대학교 출판부
목표
장기 목표
상황에 대하여 긍정적으로 말하며 조화 있는 행동을
함
단기 목표
3일 이내에 불안이 감소되었다고 말함
계획
진단적 계획
- 통증과 관련된 불편감과 불안 정도를 사정함
- 치료계획 및 과정에 대하여 자세히 설명함
- 환자의 말을 수용하고 있음을 인식시킴
- 매일 3번 이상의 V/S을 측정함
치료적 계획
- 불안감으로 인해 emotional support를 시행함
- 처방 된 진통제를 투약함
- 경구 섭취가 가능함을 설명하고 식사 시 편안한 환경
을 제공함
교육적 계획
- 환자와 가족이 간호에 참여하도록 격려함
- 불안한 감정을 자주 표현하도록 격려함
- 병실 분위기를 밝게 유지하도록 격려함
- TV오락프로그램을 자주 시청하도록 격려함
간호중재
- 상처치료 시 곁에 있어줌
- 통증에 대한 불안감을 호소하면 진통제가 투약 가능
함을 설명함
- pethidine 50㎎ 약리작용 및 용법을 설명 후 injec함
- 환자에게 무비판적.공감적 태도를 보임
- 기호식품을 파악하여 제공함
- 가족이나 친지에게 적절한 상호작용 기술을 가르쳐줌
평가
- 통증으로 인한 불안감이 없음
- 일을 하지 못하는 자신에 대하여 긍정적으로 말함
- 편안한 자세와 마음으로 숙면을 함
참고문헌
- 기본간호학 (현문사), 임상검사와 간호 (수문사), 의약품집 (분당제생병원)
간호진단과 계획 (서울대학교 출판부), 최신임상간호 매뉴얼 (현문사)

키워드

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