자궁낭종 케이스

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자궁낭종 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

I. 서 론
1. 연구의 필요성 및 목적
2. 관계 문헌의 개요

II. 본 론
1. 간호사정을 위한 기초자료 수집
1) 개인 력
2) 기본 욕구 사정
3) 현재 건강 력 사정
4) 과거 건강 력 사정
5) 신체 검진
6) 검사 소견
7) 의학적 치료 계획
① 내과적 치료
ⓐ 식이요법
ⓑ 약물요법
② 외과적 치료
③ 특수 치료 요법
2. 각 질환의 계통별 사정
3. Problem List
4. 간호진단
5. 간호과정 적용

III. 결 론
총 평가

참고문헌

본문내용

/S: 90/60-36.0℃-78-20
BR, NPO, Check Body weight: 44kg
Check ABD pain: 10점중 6점
Keep F/C & PCA
Encourage deep Breathing & coughing
③ 특수 치료 요법
없음
2. 각 질환의 계통별 사정(산부인과)
1) 간호사정
① 현재력
마지막 월경일: 8월 15일
산 과 력: 임신 1, 만삭 분만 1, 현존 자녀수 1
* 대상자는 16개월 전 자궁 내 장치인 미레나 장착 했다.
* 미레나란?
최근에 개발된 자궁 내 삽입 장치로서 피임 효과가 우수하다. 또한 자궁내막을 자라는 것을 억제하는 기능이 있어서 자궁내막증의 재발을 예방하거나 자궁근종, 자궁 선 근증 등에서 월경과다를 억제하고 월경통을 억제하는 치료로 사용되고 있다.
3. Problem List
① “수술 한 부위가 땡겨요.”
② “어지러워서 오늘은 운동을 못 했어요.”
③ 수술 후 응급 검사 시 RBC 3.68, Hemoglobin 11.1, Hematocrit 34로 낮게 측정된다.
4. 간호진단
① 수술 한 부위의 상처와 관련된 통증
② 수술 후 투약 중인 항생제의 부작용으로 인한 어지러움과 관련된 안위변화
5. 간호과정 적용
#1. 수술 한 부위의 상처와 관련된 통증
일시
간호
사정
간호
진단
간호
목표
간호
계획
간호
수행
이론적
근 거
간호
평가
9월
13일
주관적
자 료:
“수술 한 부위가 아파요.”
수술 한 부위의 상처와 관련된 통증
단기 목표:
- 9월 13일까지 대상자는 통증이 6에서 4로 줄어들었다고 말한다.
- 9월 13일 대상자에게 진통제를 투약한다.
- 9월 13일AM 9:00 식사 후 염산페치딘 1@을 IM으로 투약했다.(최순영T)
- 9월 13일 AM 9:00, 식사 후 킨포인주 1@를 투약했다.(최순영T)
- 염산페치딘은 마약성 진통제로서 격렬한 동통시 주사한다.
- 킨포인주는 비스테로이드성 소염진통제로서 수술 후 염증이나 통증에 사용한다.
- 9월 13일 대상자는 통증이 6에서 4로 줄어들었다고 말했다.
- 9월 14일까지 대상자는 통증이 6에서 2로 줄어들었다고 말했다.
- 대상자는 어지러워서 운동을 못했다고 말하며 얼굴을 찌푸렸다.
객관적
자 료:
- 운동 시 수술 부위에 손을 대며 다닌다.
- 대화 시 수술 부위를 만지며 얼굴을 찡그린다.
- 대상자에게 통증 사정시 10중에 6이라고 한다.
- V/S 확인 시 90/60-36.3℃-70-20 이다.
장기 목표:
- 9월 14일까지 대상자는 통증이 6에서 2로 줄어들었다고 말한다.
- 대화 시 얼굴을 찌푸리지 않는다.
- 대상자는 편안한 자세로 운동한다.
#2. 수술 후 투약 중인 항생제의 부작용으로 인한 어지러움과 관련된 안위변화
일시
간호
사정
간호
진단
간호
목표
간호
계획
간호
수행
이론적
근 거
간호
평가
9월
14일
주관적
자 료:
“어지러워서 오늘은 운동을 못 했어요.”
수술 후 투약 중인 항생제의 부작용으로 인한 어지러움과 관련된 안위변화
단기
목표:
- 9월 14일까지 대상자는 어지러움이 5에서 2로 줄어들었다고 말한다.
- 9월 14일 대화 중 대상자는 얼굴을 찌푸린다.
- 9월 14일 응급 검사 시 RBC, Hemoglobin, Hematocrit의 수치가 정상 범위에 다다른다.
- 9월 14일 대상자는 운동을 할 수 있다.
- 9월 14일 대상자에게 어지럼증을 감소시키는 진통제를 투약한다.
- 9월 14일 응급검사를 시행하기위해 채혈한다.
- 9월 14일 PM 2에 타세놀이알서방정 2T를 PO로 투약했다.(최순영T)
- 9월 14일 응급검사를 위해 3CC정도의 혈액을 뽑았다.
- 9월 14일 항생제 중외 토브라마이신프리믹스 주 1BT를 이세파신 주로 변경하여 AM 9 1@투약했다.(최순영T)
- 타세놀이알서방정은 진통제로서 두통을 완화시킨다.
- 항생제의 부작용으로 인한 RBC, Hemoglobin, Hematocrit의 수치 저하가 나타나 다른 항생제를 사용한다.
- 9월 14일까지 대상자는 어지러움이 5에서 2로 줄어들었다고 말했다.
- 대화 중 대상자는 얼굴을 찌푸리지 않았다.
- 9월 14일 응급 검사 시 RBC 3.58, Hemoglobin 10.7, Hematocrit 34로 여전히 낮게 측정되었다.
- 9월 14일 대상자는 조금씩 걸어다니며 의자에서 쉬는 모습을 보였다.
- 9월 17일 대상자와 전화 통화로 어지럼증에 대한 물음에 어지럽지 않다고 말했다.
객관적
자 료:
- 9월 13일 응급 검사 시 RBC 3.68, Hemoglobin 11.1, Hematocrit 34로 낮게 측정된다.
- 대화 중 대상자는 얼굴을 찌푸린다.
- 대상자의 어지러움 사정 시 10중에서 5이라고 말한다.
- V/S은 90/60-36.3℃-70-20 이다.
장기
목표:
- 9월 17일 대상자는 어지럼증이 없어졌다고 말한다.
III. 결 론
1. 총평가: 주**님은 07년 05월에 자전거를 타고 가는데, 갑자기 아랫배가 아팠는데, 산부인과에서 쇄석위 자세로 검사 받는 것이 싫어서 병원에 가지 않았다가, 9월 10일 개인 산부인과에서 초음파 검사 시 Lt. ovarian cyst가 발견되어 수술하기 위해 9월 11일 33W으로 입원하게 되었다. 복강경을 통하여 mass를 제거하고 조직 검사에 들어갔으며, 결과는 20일 경에 나온다고 한다. 대상자는 수술 후 통증을 호소하여 진통 소염제로 간호하고, 항생제의 부작용으로 어지러움 증을 호소하여 Dr. Order로 진통제를 PO로 투약 한 후 열심히 운동하고 9월 14일 퇴원하였다. 퇴원 시 PO로 들어가는 항생제와 진통제로 선택하여 복용 중이며, 9월 17일 대상자와 전화 통화 시 상태가 완화 되고 있다고 말하며, 일상생활을 하고 있다고 한다.
2. 참고문헌
① 황옥남 김진경, 심화학습 성인간호학 실습지침서(I), 현문사, 2002년 12월, p.11~23
② 조옥순, 모성간호학 실습지침서, 현문사, 2002년 12월,p.7
③ Http://www.druginfo.co.kr
④ http://blog.naver.com/dr4miz?Redirect=Log&logNo=50016443379

키워드

ovarian cyst,   자궁낭종,   황체낭종