괴사성 근막염, 직장암 간호진단

소개글

괴사성 근막염, 직장암 간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 이론적 근거
2. 대상자 선정
3. 진단과 검사
4. 간호과정
-참고문헌

본문내용

걷기가 편해요 ”
“ side rail은 꼭 올려야 하는건가요? 불편한데... ”
객관적 자료
정보 제공자: OO대학교 EMR, 관찰
보호자가 부축해야 걸어다니는 것을 관찰
보행 시 휠체어나 보조기, 폴대를 잡고 걸어 다니시는 것을 관찰
8월 4일 간호 기록지
-bed rest
-낙상 고위험군
-보행 시 보조기구 : 휠체어, 보조기
-ADL check list : 보행(부분적으로 도움을 받는다.)
간호목표 및 기대되는 결과
간호중재 계획
이론적 근거
일반적 목표:
1. 2일 이내에 side rail을 올리고 있을 것이다.
2. 3일 이내에 낙상의 위험성을 숙지한다.
3. 3일 이내에 안전한 환경을 만든다.
1. 낙상의 위험정도를 사정하고 기록한다.
2. side rail을 올린다.
3. 보행보조기구를 안전하게 사용하는지 관찰한다.
4. 낙상의 위험성을 교육한다.
5. 주변환경을 정리한다.
6. 이동 시 보호자와 함께 이동하도록 교육한다.
7. bed rest를 취하도록 격려한다.
낙상은 간호사에게 책임이 있고 임상에서 가장 흔한 안전사고이다.
낙상으로 인하여 치명적인 결과(골절, 마비, 뇌출혈, 사망 등) 발생한다.
구체적 목표:
퇴원시까지 낙상을 경험하지 않는다.
간호중재 수행
1-1) 낙상의 위험정도를 사정하고 기록하였다.
-8월 4일 EMR을 통해 낙상 고위험군임을 확인하였고 보호자가 대동하며 보행하는 모습과 침상안정을 취함을 관찰
-보호자와 대동하거나 휠체어나 보조기구를 통해 보행함을 관찰.
2-1) side rail을 올렸다.
-8월 4일 ~ 7일 침상안정을 취하거나 v/s을 check할 때 side rail이 올라가있는 모습을 관찰하고 내려가 있을 경우 올려주었다.
3-1) 보행보조기구를 안전하게 사용하는지 관찰하였다.
-8월 4일 ~ 7일 휠체어를 탈 때 브레이크를 걸어놓으며 항상 보호자가 대동함을 관찰하였다.
4-1) 낙상의 위험성을 교육하였다.
-EMR을 통해 낙상예방 1/day 관찰하였다.
-8월 4일 ~ 7일 v/s을 체크할 때 낙상의 위험성에 대하여 교육하였다.
5-1)주변환경을 정리한다.
-8월 4일 ~ 7일 보호자용 침대를 안으로 넣어주거나 바닥에 물기나 장애물이 있는지 1일 1회 확인하였다.
6-1)이동 시 보호자와 함께 이동하도록 교육하였다.
-8월 4일 EMR을 통해 이동 시 보호자와 함께 이동하도록 교육한 것을 확인하였다.
-8월 5일 대상자가 이동 시 보호자와 함께 이동하도록 격려하였다.
7-1) bed rest를 취하도록 격려한다.
-8월 4일 EMR을 통해 bed rest를 취하도록 교육한 것을 관찰하였다.
간호평가
일반적 목표:
1. 2일 이내에 side rail을 올리고 있을 것이다. -> 달성(8/4 ~ 7, side rail이 올라가있음을 확인하였다.)
2. 3일 이내에 낙상의 위험성을 숙지한다. -> 달성(8/4 낙상의 위험성에 대해 숙지하였다.)
3. 3일 이내에 안전한 환경을 만든다. -> 달성(8/4 ~ 7, 바닥에 물기와 장애물을 확인하고 v/s을 체크할 때마다 보호자용 침대를 안으로 넣어주었다.)
구체적 목표:
퇴원시까지 낙상을 경험하지 않는다. -> 관찰필요(퇴원하지 않았다.)
#3. 침습적 처치와 관련된 감염 위험성
주관적 자료
정보제공자: 대상자
“ 주사바늘 잘 들어가는지 한번 봐주세요,”
“ 장루 좀 한번 봐줘요.”
객관적 자료
정보제공자: OO대학교병원 EMR.
IV Iine과 장루, PCN 유지중임을 관찰함.
항생제 처방기록을 확인함.
혈액검사 상 WBC가 증가함.
간호처방 v/s q 8 check를 관찰함.
간호목표 및 기대되는 결과
간호중재 계획
이론적 근거
일반적 목표:
대상자는 V/S이 정상범위를 유지할 것이다.
1. V/S을 8시간마다 측정하고 기록한다.
2. 대상자의 혈액검사 수치를 모니터링 한다.
3. 대상자에게 부착된 모든 카테터와 tube의 상태를 점검한다.
4. 처방된 약물을 투여한다.
5. 간호 수행 시 무균술을 최대한 유지한다.
6. 감염증상에 대해 설명한 후 증상이 나타나면 알릴 것을 교육한다.
7. 보호자에게 손소독의 중요성을 교육한다.
v/s은 환자의 상태를 확인할 수 있는 가장 기본적인 방법이며 침습적 처치로 인한 합병증으로는 혈전, 정맥염, 부종, 발열, 패혈증, 공기 색전증 등이 생길 수 있으므로 항상 무균술을 하여 2차적인 합병증의 예방을 감소시킨다.
구체적 목표:
대상자는 퇴원 때 까지 침습적 처치부위의 감염증상을 보이지 않을 것이다.
간호중재 수행
1-1) V/S을 8시간마다 측정하고 기록했다. <표3 참조>
2-1) 대상자의 혈액검사 수치를 모니터링 하였다. <표4>
3-1) 대상자에게 부착된 카테터와 튜브의 상태를 점검했다.
-카테터를 확인한 후 수액세트와 카테터 모두 교환하였다.
-장루의 상태를 확인하고 out put을 확인하였다.
-장루와 카테터, PCN 주위의 피부상태에 대해 관찰하였다.
4-1) 처방된 약물을 투여했다.
-Tazoperan 2.25g을 q 6hr 4회를 투여함.
5-1) 간호 수행 시 무균술을 유지하였다.
-간호 수행 전 알콜 손씻기를 수행하였다.
-항생제 투여 전 알콜솜으로 주입구를 소독한 후 투여하였다.
-콘트 된 주사기는 버리고 새로운 주사기를 이용하여 IV를 start하였다.
6-1) 감염증상에 대해 설명한 후 증상이 나타나면 알릴 것을 교육하였다.
-수술 부위가 많이 가렵거나 열감이 느껴지거나 통증이 심하게 올 경우, 갑자기 열이 오르는
경우 감염의 증상일 가능성이 높으니 증상을 느꼈을 경우 간호사를 호출할 것을 교육함.
7-1) 보호자에게 손소독의 중요성을 교육하였다.
-대상자와 접촉하기 전과 접촉 후 알콜젤을 이용하여 손소독을 할 것을 교육하였다.
간호평가
일반적 목표: 8월 4일~ 8월 5일 정상적 범위의 VITAL SIGN을 유지하였음 -> 달성.
구체적 목표: 현재까지 침습적 처치를 시행한 부위에서의 감염증상을 보이지 않았으므로 달성될 것으로 보임 -> 관찰필요성
<참고문헌>
현문사 성인간호학 상, 하
OO대학교 병원 EMR
임상실습지침서
퍼시픽 요약본

키워드

괴사성 근막염,   Necrotizing fasciitis,   직장암. case study,   lectal cancer,   괴사성근막염