쇄골몸통의골절 케이스(간호사정부터 ~간호진단) A+++++

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쇄골몸통의골절 케이스(간호사정부터 ~간호진단) A+++++에 대한 보고서 자료입니다.

목차

<간호과정>
1. 간호사정
2. 간호진단, 간호과정

본문내용

표
단기 목표
대상자는 24시간 이내에 통증에 대한 두려움이 줄었다고 말할 것이다.
대상자는 3일 이내 PCA진통제를 제거하고 통증이 없다고 말할 것이다.
장기 목표
대상자는 입원기간 동안 불안을 경험하지 않거나 극히 낮은 수준을 불안을 경험한다.
대상자는 입원기간 동안 스스로 자가 간호 욕구를 충족할 것이다.
간호 계획
1. 불안 해 하지 않도록 침착하고 일관성 있는 믿을만한 태도를 취한다.
2. 충분한 수면과 휴식을 권장한다.
3. 불안에 대해 사정한다.
4. 대상자나 보호자가 질문하도록 하고
불안한 감정을 표현하도록 한다
5. PCA를 제거하더라도 통증이 있을 시 진통제를 맞을 수 있다는 것을 교육한다.
이론적 근거
1. 신뢰감을 형성하여 믿음을 줄 수 있다.
2. 휴식은 불안과 근심을 감소시키고 안위를 증진시킨다.
3. 대상자가 느끼는 불안의 정도와 양상을 파악할 수 있다.
4. 불안에 대해 확인함으로써 불안감소를 유발할 수 있다.
5.불안의 원인이 되는 통증을 조절함으로써 불안을 감소시킬 수 있다.
간호
수행
(중재)
우선순위
- 병실에 자주 찾아가서 기분변화를 살피고 불안을 사정하였다.
- PCA진통제가 다 주입되더라도 통증이 있을 시 또 다른 진통제를 맞을 수 있다는 것을 교육하였다.
일관되고 침착하게 행동하며 대상자와 보호자를 교육하였다.
- 불안과 근심을 감소시키기 위해 충분한 수면과 휴식을 권장하였다.
간호
평가
대상자는 질병의 예후에 대해 불안과 의문점을 표현한다. (달성)
PCA 진통제가 제거되어도 두렵지 않다고 말했다. (달성).
간헐적 통증이 있을 시 진통제를 주라고 말한다. (달성)
통증과 불안 없이 밤에 수면을 잘 취한다고 말했다. (달성)
간호진단 활동저하와 관련된 변비
간호
사정
주관적 자료 (S)
“내가 지금 변비가 제일 문제야.”
“수술하고 나서 한 번도 변을 못 봤어”
“최대한 힘줘서 보려고 하는데 잘 안 돼.”
“걸어야 되는데 아프니까 잘 하지도 못하겠고.. 힘들어.”
객관적 자료 (O)
5/16일 OP이후 변을 못 봤다고 간병인인 딸이 말하는 것을 들었다.
(defecation - / 5Day)
혈압을 측정하러 갈 때마다 화장실에 계속 앉아계시는 것을 관찰했다.
운동하지 못 하고 계속 누워있는 양상을 관찰했다.
변이 나오지 않으니 입맛도 없다며 1/3만 식사를 하셨다.
간호
목표
단기 목표
대상자는 12시간 이내 적당량의 섬유소와 수분이 포함된 식사를 한다.
대상자는 3일 이내 불편감 없이 변을 보고 속이 편하다고 설명한다.
장기 목표
대상자는 입원기간 동안 변비예방을 위해 노력한다.
대상자는 입원기간 동안 정상적인 배변 양상을 회복한다.
간호 계획
1. 섬유소가 많은 음식을 매일 섭취하도록 격려한다. (곡류, 과일, 야채 등)
2. rounding할때마다 매일 최소한 15-30분 동안 신체적 운동을 하도록 격려한다.
3. 배변에 도움이 되는 자세(웅크려 앉는 자세)를 취하도록 돕고, 편안한 마음을 갖도록 한다.
4. 규칙적인 시간을 정하여 배변하도록 유도한다.
이론적 근거
1. 섬유질은 찌꺼기가 많아 변의 덩어리를 크게 하고 수분은 변을 부드럽게 하여 쉽게 배설되게 한다.
2. 신체활동은 대장의 연동운동을
자극하기 때문이다.
3. 웅크려 앉는 자세는 직장과 항문이 일직선으로 되어 대변이 쉽게 나올수 있다.
긴장상태에서는 대장의 수축이 현저히 증가하여 연동운동을 방해하므로 변비가 초래된다.
4. 배변반사를 형성한다.
간호
수행
(중재)
우선순위
대상자와 보호자에게 섬유질이 많은 음식을 설명하였다. (곡류, 야채, 과일등)
배변에 도움이 되는 자세(웅크려 앉는 자세)를 시범으로 보였다.
매일 최소한 15-30분 동안 신체적 운동을 하도록 교육하였다.
규칙적인 시간을 정하여 배변하도록 설명했다. (식후 30분 후)
간호
평가
대상자는 참외, 수박 등 과일을 자주 섭취했다. (달성)
대상자는 Waker을 이용하여 복도를 20분 운동하였다. (달성).
대상자는 대변을 보았다고 말했다. (달성)
간호진단 - 이동 능력 장애와 관련된 낙상위험성
간호
사정
주관적 자료 (S)
“ 이거(side rail) 내리면 안돼? 움직이기 불편해”
“이거(배액관) 때문에 못 움직이겠어”
“갈비뼈가 아프니까 일어날 때 영 힘드네”
객관적 자료 (O)
낙상 위험 평가 도구로 사정한 결과 15점 고위험에 속했다.
대상자가 일어설 때 휘청거리며 일어나는 것을 관찰했다.
침대 side rail이 내려가 있는 것을 관찰했다.
배액관과 수액 줄이 엉켜 있는 것을 관찰했다.
간호
목표
단기 목표
대상자는 3시간 이내에 보조기구를 사용하여 일어날 수 있다.
대상자와 보호자는 24시간 이내 낙상의 위험성을 설명한다.
장기 목표
대상자는 입원기간 동안 낙상을 하지 않는다.
퇴원 할 때까지 낙상 위험 평가 점수가 5점 이하로 감소할 것이다.
간호 계획
1. 대상자와 보호자에게 낙상예방 교육을 시행한다.
2. rounding할때마다 대상자의 side rail이 올라갔는지 확인한다.
3. Waker 이용하여 안정적으로 침대에서 내려 올 수 있도록 교육한다.
4. 수액 줄이 엉키지 않게 유지하도록 설명한다.
이론적 근거
1. 낙상이 병원에서 가장 많이 생기는 사고이기 때문에 많은 주의가 필요하다.
2. side rail은 낙상위험을 줄여준다.
3. 보조기구를 이용하여 낙상의 위험을 줄여준다.
4.수액 줄이 엉켜있으면 낙상의 위험성이 증가된다.
간호
수행
(중재)
우선순위
대상자와 주보호자인 딸에게 낙상예방 교육을 시행하였다.
(바닥에 물기 없어야 하며, 취침전 에 화장실 다녀오기, 야간전등이용하기, 침대rock을 유지하기, 등)
rounding할 때 마다 대상자의 침대 side rail이 올려있는지 확인했다.
Waker을 병실에 가져다 드리며 사용법을 교육하고 시범을 보였다.
수액줄이 엉키지 않게 해야 된다고 대상자와 보호자에게 설명했다
간호
평가
대상자와 보호자는 낙상예방의 중요성을 설명했다. (달성)
대상자는 side rail을 항상 올리고 있다.(달성).
대상자는 수액 줄을 엉키지 않게 했다.(달성)
대상자는 움직일 때 마다 Waker를 사용했다.(달성)

키워드

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