결장암(ascending colon cancer) 사례연구보고서 A+

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결장암(ascending colon cancer) 사례연구보고서 A+에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 연구의 필요성 및 목적
2. 문헌고찰
3. 간호사정
4. 사정자료 조직화
5. 간호진단
6. 간호 계획 및 중재, 이론적 근거
7. 참고문헌

본문내용

Nutriflex 48, KCL-20 부작용- 구토·설사
비효율적 호흡양상
영역4. 활동/휴식
“배가 왜 이렇게 아파”
“환자가 가슴이 계속 불편한가봐. 손을 자주 갖다대.”
Ventilator 사용
숙면여부: 아니오(깊이 잠들지 못함)
수면방해요인: 복부통증
피로, 허약감 호소: 유
근육이 허약해져 있어서 형태가 뚜렷하지 않음
OP로 인한 통증
경부림프절 압통있음
호흡은 얕은숨을 쉬며 호흡음이 비정상적이며 기침 있음
pH
▲7.492
PaCO2
▼31.7
PaO2
▲134
(central) Nutriflex 48 : 부작용은 호흡곤란, 산증, 흉부 불쾌감 등
호흡수(1.3): 30회
■ 간호진단
우선순위
1
2
3
간호진단
가동성 감소와 관련된 욕창 위험성
급성통증과 관련된 비효율적 호흡양상
흥미결여와 관련된 지식부족
정의
압력이나 압력과 응전력의 조합으로 인해 보통 뼈돌출 부위 위의 피부나 하부 연조직에 국소손상을 입기 쉬운 상태
사람의 흡기와 호기 양상이 적절한 환기를 유지시키지 못하는 상태
자신의 건강간호를 성공적으로 관리하기 위한 기술이나 정보가 부족한 상태
특성
표피와 진피조직의 파괴가 존재
발적이 존재
건조증
호흡곤란, 짧은 호흡
호흡의 수와 깊이변화
기침
천식음, 진탕음
3점 체위를 취함
지시와 상반된 행위
부적절하거나 과장된 행위
관련요인 또는 위험요인
인지기능 변화
가동성 감소
혈청 알부민 감소
피부 건조
부종
어리거나 많은 나이
부적절한 영양
신체 부동
발적
근골격계 장애
에너지 감소
피로
불안
급성 통증
약물 부작용(호흡억제)
인지장애
배움의 기회부족
흥미나 동기 결여
간호진단 : 가동성 감소와 관련된 욕창 위험성
사정자료
간호계획
간호수행
간호평가
Subjective data
“거의 하루종일 누워만 있어”(보호자)
“계속 피곤한지 자려고만 해”(보호자)
Objective data
나이: 75세
기동성장애 : 유(2000 Rt. TKR, Lt. TKR)
의식수준: drowsy
피부상태 : 불량(발진-약10cm)
등과 엉덩이 쪽에 발진 있으며 피부가 건조하여 갈라짐 증상 있음
복부 팽만되어 있으며 압통이 있음
관절에 압통 있으며 운동기능 좋지 않음
혼미한 상태이며 거의 서있거나 걷지 못하며 감각을 잘 느끼지 못하고 연합기능 떨어져 있음
K
▼2.9
Alumin
▼2.9
약물 :(central) Nutriflex 48, KCL-20 부작용- 구토·설사
단기목표: 대상자는 3일 이내로 욕창을 예방하는 체위 2가지 이상을 말할 수 있다.
장기목표: 대상자는 퇴원시까지 욕창을 예방하는 체위를 스스로 취할 수 있다.
단기목표:
장기목표:
간호중재
이론적근거
1) 대상자의 기동성과 피부의 상태를 사정한다.
2) 체위변경 방법, 관절상태 완화를 위한 마사지를 교육한다.
3) 매 2시간마다 대상자의 체위변경을 도와주며 움직임과 활동을 향상시키도록 도와준다.
1) 대상자의 기동성 사정이란 신체를 움직이고, 체위를 변경할 수 있는 능력을 점검하는 것이다. 침대나 의자에서만 움직일 수 있는 와상 환자는 욕창이 쉽게 발생할 수 있으므로 주의해야 한다.
-양선희 외, 기본간호학 II , 현문사 p.397
2) 올바른 체위변경, 자세 돌리기, 환자 이동 기술, 윤활제, 보호적 드레싱 등은 피부손상의 기회를 줄여 줌
-양선희 외, 기본간호학 II , 현문사 p.406
3) 압력으로부터 대상자를 보호하기 위해서는 체위병경을 매 2시간마다 수행해야 하며 활동은 정상피부 상태를 향상시키고, 부동을 예방하는데 필요하다.
-양선희 외, 기본간호학 II , 현문사 p.406
간호진단 : 급성통증과 관련된 비효율적 호흡양상
사정자료
간호계획
간호수행
간호평가
Subjective data
“배가 왜 이렇게 아파”
“환자가 가슴이 계속 불편한가봐. 손을 자주 갖다 대”
Objective data
Ventilator 사용
숙면여부: 아니오(깊이 잠들지 못함)
수면방해요인: 복부통증
피로, 허약감 호소: 유
근육이 허약해져 있어서 형태가 뚜렷하지 않음
OP로 인한 통증
경부림프절 압통있음
호흡은 얕은숨을 쉬며 호흡음이 비정상적이며 기침 있음
ABGA 결과
- PH: ▲7.492
- PaCO2: ▼31.7
- PaO2: ▲134
(central) Nutriflex 48 : 부작용은 호흡곤란, 산증, 흉부 불쾌감 등
호흡수
1.6: 26회
1.5: 24회
1.3: 30회
단기목표: 대상자는 3일 이내로 호흡수가 분당 24회 이하로 유지된다.
장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 호흡수가 분당 16~20회 사이로 유지된다.
단기목표:
장기목표:
간호중재
이론적근거
1) 대상자의 통증에 관한 NRS 점수와 통증 부위 및 양상을 사정한다.
2) 치료법, 투약, 부작용, 합병증을 포함하여 처방된 통증관리 방법을 대상자와 보호자에게 교육한다.
3) 다양한 진통제를 사용한다.
4) 진통제 투여 뿐만 아니라, 전환, 심상, 이완, 열냉적용 같은 비약물적인 통증 조절 방법도 사용한다.
1) 통증의 사정은 개별적인 통증의 원인을 발견하고 개인의 통증에 영향을 미치는 요인을 확인하는 것에 목적을 둔다. 정확하고 사실적인 통증 사정은 대상자의 반응을 확인하고 적절한 치료 선택을 위해 필요하다.
-양선희 외, 기본간호학 II , 현문사 p.69
2) 통증 관리의 가장 중요한 단계 중 하나는 대상자가 통증의 본질과 치료, 통증 조절에서 자신의 역할을 잘 이해하는 것이다.
원종순 외, 간호과정과 비판적사고, 현문사 p.341
3)진통제 병행은 한 가지 진통제를 단독으로 사용할 때보다 적은 용량으로 통증을 경감시킬 수 있다.
원종순 외, 간호과정과 비판적사고, 현문사 p.340
4) 인지-행동 요법을 통해 대상자는 자기조절, 자기효능, 자가 간호에의 적극적인 참여 감각을 회복할 수 있다.
원종순 외, 간호과정과 비판적사고, 현문사 p.342
참고문헌
1) 양선희 외, 기본간호학 II 수정판, 현문사
2) 원종순 외, 간호과정과 비판적 사고, 현문사
3) 김금순 외, 성인간호학 I, 수문사
4) 조경숙 외, 성인간호학 상권, 현문사
5) 이동숙 외, 간호과정, fornurse
6) www.kimsonline.co.kr

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