CVA case study

소개글

CVA case study에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. Assessment

2. Diagnosis, Planning, Intervention

본문내용

군)
NPO유지중
21:00 혈압 220선 임을 알림 히드랄라진 0.5@ IV 하자고함.
18:00
200/85-88-18-36.5
21:00
SBP220
5/30
중환
자실 기록 및
일반
병동 기록
03:00
200/100-88-20-36.5
의식: alert
시간, 장소, 사람에 대한 지남력 있음.
오전 3:00
혈압 측정함 (SBP(mmHg):200,DBP(mmHg):100). 의사 확인함. (의사명:Dr.서OO).처방에 의해 하이드랄라진 0.5@ IV해줌.
오전 5:00
혈압 측정함 (SBP(mmHg):187,DBP(mmHg):89
하이드랄라진 투여 후에도 지속적으로 혈압 높음을 알림. 의사명:Dr.서OO). 하이드랄라진 0.5@ IV 투여함.
오전 8:00
혈압 측정함 (SBP(mmHg):190,DBP(mmHg):80).
처방에 의해 약물을 정맥 주사함 (약명:하이드랄라진.,용량:1@)
오전 9시 30분 Brain CT f/u
→주치의: 환자 출혈양 변화 없으므로 일반병실로 전동됨.
점심부터 혈액투석식으로 식이 시작함.
BP control 위해 Adalact oros 60mg 1tab BID 로 추가 처방남. (저녁부터 투여됨)
05:00
187/89
09:30
190/80-84-18-36.2
14:00 (전동시)
150/100-77-20-36.4
22:00
140/90-80-20-36.4
5/31
일반
병동 기록
140/90-80-20-36.4
의식 : Alert .
오전 8:00:00
S:"기력이 없어서 많이 못 움직이겠어요.“
O:General weakess 관찰됨,
P: 기력 회복 후 활동능력이 향상된다
I: 힘들어하는 활동을 확인함 . 활동의 지속시간을 줄이도록 격려함 .
혈액 투석 시행함.
140/90-70-20-36.2
130/90-72-20-36.3
150/90-76-18-36.4
6/1
일반 병동 기록
140/90-68-20-36.4
오전 02:00 환자 station으로 나와 “여기 어디냐? 나는 왜 여기 있냐”라고 함. 환자에게 보훈병원이며 입원해계심을 인지시키고 다시 주무시도록 격려함.
오전 08:00
신경외과 이OO 회진함. 새벽에 인지장애 있었음을 알림 .
현재 의식 alert함 → medication 유지하고 Brain CT 6/7 F/U하여 결과 확인 후 아스트릭스 복용 여부 결정하겠다함.
오전 09:30
환자 “기력이 없다”고 호소하며 활동 시 제한 있음.
환자 변 못 본지 3일째. 배가 많이 묵직하다고 호소함. 환자 변비약 원한다고 말함.
비사코딜 2Tab HS →2Tab BID로 용량 증량함
120/80-68-18-36.4
130/90-68-20-36.4
140/90-72-20-36.4
(6) 간호기록
주관적, 객관적 자료
간호진단
간호목표
간호계획, 수행
5/29
<객관적 자료>
-Brain CT, MR diffusion 등의 진단적 검사를 통하여 Brain hemorrhage 확인함.
BP 220/100 , 180/90 등
높은 혈압상태
<주관적 자료>
-“환자가 예전과 다르게 말을 안 하려고 하고 귀찮아하면서 기운없다고 해요”
1.뇌출혈과 관련된 비효율적인 뇌조직 관류
대상자의 GCS는 14점 이상을 유지할 것이다.
SBP 가 140/100으로 유지될 것이다.
의사의 처방에 의해 항고혈압제(Hydralazine, Adalact oros), 항경련제(Valporic acid), 삼투성이뇨제(mannitol), 지혈제(Botropase)를 투여하고 그 효과와 부작용이 나타나는지 관찰한다.
매 2시간마다 환자의 vital sign을 측정하고 그 변화 양상을 기록하며 SBP 180 이상시 의사에게 보고한다.
매 근무마다 신경계 계통도를 통해 GCS와 동공반사를 검사하고 그 변화양상을 기록한다.
- 침상머리를 30도 elevation 한다.
- 두개내압의 상승징후(의식 저하, 두통, 구토, 경련, 고혈압, 서맥, 유두부종)을 관찰하여 변화를 조기에 발견할 수 있도록 한다.
5/31
<주관적 자료>
“기운이 없다”
<객관적 자료>
활동제한 관찰됨.
2. 기력저하와
관련된 활동의
지속성 장애
대상자는 급성기가 지나면 활동의 지속성에 어려움이 없을 것이다.
- 활동 제한의 이유를 판정한다.
- 대상자가 어려워하는 활동을 확인한다.
- 활동의 지속시간을 줄인다.
6/1
<주관적 자료>
-“변비약 원해요”
-"배가 많이 묵직해요“
<객관적 자료>
- 활동제한
- 3일째 대변 못 본 것 확인함.
3. 활동 저하와
관련된 변비
대상자는 배변활동에 대해 어려움이 없다고 말할 것이다.
-환자의 배변양상 및 배변 시 어려움을 사정한다.
- 변비약(비사코딜)의 투여간격을 QD에서 BID로 늘인다.
(뇌출혈 환자 관장을 시행시 ICP상승 가능성으로 금기)
- 투석환자의 특수성을 고려해 칼륨의 함량이 낮은 채소 위주의 식이요법을 시행한다.
- 의사와 상의하여 적절한 수분을 제공한다.
대상자 교육:
- 복부마사지의 효과와 범을 보여 교육한다.
<주관적 자료>
5/30 GCS 13점
6/1 오전 02:00 환자 station으로 나와 “여기 어디냐? 나는 왜 여기 있냐”
<객관적 자료>
5/29 응급실 내원 시 지남력 : 시간- ‘오늘이 며칠이에요?’ → 21일, 19일 (틀림)
장소- 여기가 어디예요? → 검사하는 곳
병원 이름이 뭐예요? 성심병원(틀림)
사람- 옆에 계신 분 이름이 뭐예요? 이OO(맞음)
시간, 장소에 대한 지남력 없으나 사람에 대한 지남력 있는 것 확인함.
4. 뇌출혈과 관련된
급성 혼돈
대상자는 입원기간 동안 의식이 명료하고 시간, 장소, 사람에 대한 지남력이 있다.
매 근무마다 의식상태 및 지남력을 사정하여 의식변화시 조기에 발견할 수 있도록 한다.
환자 주위에 큰시계 및 달력 등을 놓아두어 환경적 단서를 제공한다.
매 근무 시마다 환자에게 시간과 장소 사람을 알려준다.
2. Diagnosis, Planning, Intervention
<참고문헌>
* 부산2차병원 의무기록
* 의료인의 실무를 위한 건강사정 현문사 -2013년

키워드

CVA,   건강사정,   간호학,   간호진단,   간호과정