건강사정레포트 대상자 면담 간호력 건강사정 간호문제 예비진단 추가자료 간호진단

소개글

건강사정레포트 대상자 면담 간호력 건강사정 간호문제 예비진단 추가자료 간호진단에 대한 보고서 자료입니다.

목차

간호력
기본욕구 사정
현 신체상태
현병력
과거력
가족력
기관의 재고
신체검진(결과포함)
간호력 자료 정리(주관적 자료, 객관적 자료)
Data clustering & 예비 진단
간호진단을 확정하기 위해 더 필요하다고 생각되는 추가자료
확정된 Nursing Diagnosis list
협력적 문제(collaborative problem)
간호력 수집 시 의사소통 애로 사항

본문내용

있지만 언제 다시 재발할지 모르는 상황에서 늘 불안한 마음을 가지고 생활하고 있다함.
- “중풍이 재발될까봐 걱정돼.. 물리치료 열심히 받으면 빨리 나을 수 있는 거지?”
영역 9 : 대응/스트레스 내성(Coping/ Stress Tolerance)
증상 재발 위험성 및 호전 속도와 관련된 불안
6
- 입원일수 2014~ 2014.11.27 현재까지 HD 35일
장기 입원중인 상태이며 병원내에서지내며 여가활동이 부족함
영역 4-2 : 활동/운동(Activity/Exercise)
장기입원과 관련된 여가활동 부족
7
- IV Fluid inj. daily 처방(+)
(N/S 500ml + Naloxone 2A + B1C1 )
영역11 : 안전/보호(Safety/Protection)
침습적 처치와 관련된 감염위험성
8
- “오른쪽에 비해 왼쪽 팔, 다리가 힘이 없어”
- 낙상위험사정도구 총점:121점 (70세 이상으로 51점 이상 낙상고위험군 해당)
영역11 : 안전/보호(Safety/Protection)
좌측 상,하지의 근력 감소와 관련된 낙상 위험성
9
- 어깨 통증 조절 위해 자가 Hot pack을 병실에서 사용함(감각저하 상태)
영역11-2 : 신체손상(Physical Injury)
감각저하와 관련된 피부손상위험성
10
- “요즘 들어 입맛이 없어서 밥을 잘 못 먹었어.. 반 그릇 먹으면 많이 먹은 거지”
- 최근 입맛이 없어 식사량 매끼 1/2공기 정도 섭취하며 식욕촉진제(트레스탄 1C bid) 복용중임
영역 2 : 영양(Nutrition)
식욕저하와 관련된 영양부족위험성
concept map으로 data clustering 하는 것도 좋음.
3. 간호진단을 확정하기 위해 더 필요하다고 생각되는 추가자료
1) 최근 Brain MRI / MRA 검사 결과지
2) 신경학적 검사 결과지
3) 최근 검사한 MMSE / GDS 결과지
4) shoulder X-ray 사진
5) 불안측정도구 측정결과지
6) 최근 1개월간 영양 평가를 위한 신체 계측 결과(팔, 다리 둘레 등)
7) DETERMINE 자가 설문과 간이 영양 상태 평가 결과지
4. 확정된 Nursing Diagnosis list
(우선순위에 따라 기술)
* 간호진단
간호진단 1. 질병과 관련된 만성 통증
간호진단 2. 편마비와 관련된 운동장애
간호진단 3. 신경 손상과 관련된 감각지각변화
간호진단 4. 보조기구 사용과 관련된 보행장애
간호진단 5. 증상 재발 위험성 및 호전 속도와 관련된 불안
간호진단 6. 장기입원과 관련된 여가활동 부족
간호진단 7. 침습적 처치와 관련된 감염위험성
간호진단 8. 좌측 상, 하지의 근력 감소와 관련된 낙상 위험성
간호진단 9. 감각저하와 관련된 피부손상위험성
간호진단 10. 식욕저하와 관련된 영양부족위험성
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* 협력적 문제(collaborative problem)
1. 한방과 협진 - 한방 진료를 통한 어깨 통증 관리 및 뇌경색증의 지속적인 치료 및 관리
2. 재활의학과 협진 - 물리치료사/작업치료사와 함께 상태 변화에 따른
운동 처방 변경 적용 및 지속적인 재활운동치료
3. 낙상 QI팀과 협동하여 낙상교육 참여하도록 유도하며 대상자에게 낙상 위험성을 인지시킴
4. 심리상담사와 연결하여 불안에 대한 심리상담을 도와줌
5. 감염관리팀의 감염교육 및 담당간호사가 매 duty마다 수액 line 점검으로 감염 위험성 감소
6. 영양사와 상의하여 식단조절 및 영양관리 도움
<간호력 수집 시 의사소통 애로 사항>
대상자와의 의사소통 시 어려웠던 점(2가지 이상)
1. 평소 라포가 잘 형성되어 있는 환자였음에도 불구하고 검진 시간이 오래 걸리고 불편한
팔과 다리를 사용하는 부분도 있어서 근골격계 검진부터는 힘들어하고 그만하고 쉬고싶어하는
반응을 보였습니다. 또한 유방검진이 포함되어 있었는데 다인실을 사용하는데다 보호자들도 있어서 그런지 더 민망해하고 특히 촉진에서는 \"이런 것 까지 해야 돼?\"라고 물으셔서 간단하게 검사를 할 수 밖에 없었습니다.
2. 보호자가 없었고 차트와 대상자를 중심으로 간호력 수집을 했는데, 정확히 기억하지 못하는 부분도 있었고 생각이 잘 안 난다 하시면서 기다리다 보니 시간이 계속 지체되어 검진 시간이 길어졌습니다.
2. 각각의 어려웠던 점을 어떻게 해결했는지?
1. 대상자의 프라이버시를 지켜주기 위해 병원에서 사용하는 파티션으로 가리고 검진을 실시했습니다. 힘들어할 때에는 10분정도의 휴식시간을 가져 쉴 수 있도록 도와주고 민망해하는 부분에 대해서는 억지로 검진을 시도하지 않고 대상자가 허용하는 부분까지만 검진을 실시했습니다.
2. 첫 번째 검진때도 시간이 오래 걸렸던 부분이 생각나 off인 날에 여유롭게 검진을 시행했고, 기억하지 못하는 부분에 대해서는 EMR 의사 기록지와 차트 등을 참고하여 본인에게 확인하는 방법을 사용하여 검진을 했습니다.
3. 결과에 만족하는지? 만족스럽지 못하다면 어떻게 개선할 것인지?
신경계가 포함되어 있는데 신경과 병동에 근무하면서도 아직 모르는 부분이 많아서 공부를 해야겠다는 것을 느꼈고 신체검진이라는 과목은 앞으로도 임상에서 유용하게 활용할 수 있는 과목이기 때문에 한 번 배울 때 정확히 배워서 꾸준히 입원환자들에게 적용해서 내것으로 만들어야겠다는 생각이 들었습니다. 그렇게 된다면 조금 더 발전된 모습으로 일할 수 있을 것이고 언젠가는 검진을 통해서 대상자의 이상징후를 발견해서 병의 악화를 막고 회복에 도움이 되고 싶습니다.
4. 이번 검진을 통해 배운 점 및 느낀 점
신경계 검진을 한 후에 문득 motor가 G0인 환자들은 반사부위를 해머로 치면 반사가 일어날까 하는 생각이 들어서 알아봤는데 팔 반사점을 치면 뇌에 문제가 있더라도 심부건이나 척추쪽 반사궁에서 반사적으로 일어나는 것이기 때문에 반사가 일어난다는 점을 알 수 있었습니다. 대표적으로 motor가 G0인 사람이 기지개를 펼 때 팔이 들리는 경우가 있다고 합니다. 검진을 하면서 궁금한 점이 생기고 그것을 알아보기 위해 책을 찾고 질문을 해서 답을 찾아보는 것도 재미있었고 이번 과목을 통해서 임상에서 활용할 수 있는 많은 지식을 얻게 되어서 좋았습니다.

키워드

건강사정,   신체검진,   case study,   건강사정실습,   레포트,   간호진단 및 수행,   간호력,   간호학