[ICU] 대동맥박리 케이스

소개글

[ICU] 대동맥박리 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론 --------------------------------------------------------
1. 연구 필요성
2. 연구기간 및 방법



Ⅱ. 문헌고찰 ----------------------------------------------------
1. 질병의 정의
2. 원인 및 위험소인
3. 병태생리
4. 증상 및 징후
5. 진단 방법
6. 치료 및 간호


Ⅲ. 간호과정 ----------------------------------------------------
1. 간호사정
2. 의학적 치료 및 간호 중재
3. 간호과정



Ⅳ. 결론 및 제언 -----------------------------------------------


Ⅴ. 참고문헌 ----------------------------------------------------

본문내용

등
간호사정
간호문제 도출
간호진단
우선순위
객관적 자료
의미 있는
자료
문제 확인
ⓐFLACC 척도 : 7점
ⓑ고통스러워하는 표정이 관찰됨
ⓒSpO₂가 95미만으로 유지됨
ⓓ다량의 객담이 배출되어 불규칙한 호흡양상이
관찰됨
ⓔ몸을 심하게 움직이는 모습이 관찰됨
ⓕ낙상 척도 점수 : 14점 (고위험군)
ⓖ대상자 의식 수준 : semi-coma
ⓐ,ⓑ
급성통증
질병과 관련된 급성통증
1
ⓒ,ⓓ
비효율적 기도청결
분비물과다와 관련된 비효율적 기도청결
2
ⓔ,ⓕ,ⓖ
낙상 위험성
의식수준 저하와 관련된 낙상 위험성
3
3. 간호과정
간호진단
1. 질병과 관련된 급성통증
간호목표
(간호결과)
▶단기목표 : 대상자는 3일 내에 FLACC 척도 점수가 1점 이하로 감소할 것이다.
▶장기목표 : 대상자는 퇴원시까지 통증을 호소하지 않을 것이다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호 수행
① 대상자의 통증정도를 사정한다.
② Dr.처방에 따라 진통제를 투여한다.
③ 통증 완화 요법을 실시한다.
① 척도를 이용함으로써 대상자의 통증 정도를 정확히 파악할 수 있다.
② 통증을 완화의 가장 효과적인 방법은 진통제를 투여하는 것이다.
③ 편안한 체위를 취해주고 베개를 대어줌으로써 통증을 완화시키고 통증으로 인한 불안을 완화시키기 위함이다.
① 대상자의 V/S을 모니터링 하면서 FLACC척도를 이용하여 12시간마다 한번씩 대상자의 통증정도를 사정하였다.
② Dr.처방에 따라 Tridol 100mg을 1일 2회 IV 실시하였다.
③ 대상자의 신체선열을 올바르게 유지시키고 베개를 대어주어 편안한 자세를 만들어 주어 통증 완화에 도움이 될 수 있도록 하였다.
평가
▶단기평가 : 대상자는 3일 내에 FLACC 척도 점수가 1점 이하로 감소하였다. (달성)
▶장기평가 : 대상자는 퇴원시까지 통증을 호소하지 않았다. (미달성)
간호진단
2. 분비물과다와 관련된 비효율적 기도청결
간호목표
(간호결과)
▶단기목표 : 3일 이내에 대상자의 SpO₂가 95% 이상으로 유지될 것이다.
▶장기목표 : 대상자는 퇴원시까지 ventilator 없이 자발적인 호흡을 할 것이다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호 수행
①체위변경을 실시한다.
②suction을 시행한다.
③대상자의 상태를 monitoring 한다.
④Dr.처방에 따라 약물요법을 실시한다.
⑤기계를 이용하여 대상자의 호흡을 정상적으로 유지한다.
①체위변경은 배액을 도와주며 sitting position을 유지함으로써 폐합병증을 예방할 수 있다.
②suction을 실시하여 기도 개방성을 증가시킴으로써 충분환 환기를 유지하도록 할 수 있다.
③대상자의 상태를 monitoring 하는 것은 중요하며 SpO₂는 대상자가 원활한 호흡을 하고 있는지에 대한 지표가 된다.
④약물요법을 실시함으로써 분비물을 감소시켜 기도 개방성을 증가시킬 수 있다.
⑤기계를 통해 자발적인 호흡을 하지 못하는 대상자가 원활한 호흡을 할 수 있도록 돕는다.
①2시간마다 체위변경을 실시하고 sitting position을 유지할 수 있도록 하였다.
②분비물을 제거하기 위해 1시간에 한번씩 suction을 실시하였다.
③대상자의 상태를 지속적으로 monitoring 하면서 호흡, 맥박을 확인하고 SpO₂를 관찰하였다.
④네뷸라이저를 이용한 호흡기 치료를 실시하고 Ambroxol을 1일 3회 IV하였다.
⑤대상자가 정상적인 호흡과 SpO₂ 정상범위를 유지할 수 있도록 ventilator를 적용하였다.
평가
▶단기평가 : 3일 이내에 대상자의 SpO₂가 95% 이상으로 유지되었다. (달성)
▶장기평가 : 대상자는 퇴원시까지 ventilator 없이 자발적인 호흡을 하였다. (미달성)
간호진단
3. 의식수준 저하와 관련된 낙상 위험성
간호목표
(간호결과)
▶단기목표 : 대상자는 3일 이내에 낙상 척도 점수가 14점 미만이 될 것이다.
▶장기목표 : 대상자는 퇴원시까지 낙상이 발생하지 않을 것이다.
간호중재
간호계획
이론적 근거
간호 수행
①억제대를 적용한다.
②보호자에게 낙상예방교육을 실시한다.
③낙상 위험 스티커를 붙인다.
④대상자의 의식수준을 확인하고 낙상 척도를 사정한다.
①대상자에게 억제대를 적용함으로써 움직임을 줄여주어 낙상을 예방할 수 있다.
②보호자에게 낙상예방교육을 실시함으로써
③스티커를 부착하여 인식하도록 함으로써 낙상에 대한 주의를 줄 수 있다.
④척도를 이용하여 대상자를 사정함으로써 낙상 위험도를 정확하게 파악할 수 있다.
①대상자의 양손목에 억제대를 적용하여 환자의 움직임을 줄임으로써 낙상을 예방하였다.
②보호자에게 side rail을 올리고 침대 바퀴를 고정하는 등의 낙상 예방교육을 실시하였다.
③대상자의 입원팔찌와 침상에 낙상 고위험군 스티커를 부착하여 주의할 수 있도록 하였다.
④하루에 한번 Glasgow coma scale을 이용하여 대상자의 의식수준을 확인하였고 낙상척도를 이용하여 위험도를 사정하였다.
평가
▶단기평가 : 대상자는 3일 이내에 낙상 척도 점수가 14점 미만이 되었다. (미달성)
▶장기평가 : 대상자는 퇴원시까지 낙상이 발생하지 않았다. (미달성)
Ⅳ. 결론 및 제언
**대학교병원 ICU에서 실습하면서 심장에서 몸 전체로 혈액을 공급하는 매우 중요한 혈관인 대동맥의 박리현상으로 인해 입원하신 대상자를 볼 수 있어 이에 대해 좀 더 알아보고자 하여 케이스로 선정하게되었다. 문헌고찰을 하면서 대상자가 호소했던 증상들이 그대로 나타나는 것과 검사 결과와 약물을 찾아보면서 그 결과로 인해 어떤 약물을 사용하는지가 일치하는 것이 신기했고 여러 가지를 배울 수 있었던 것 같다. 이번 케이스를 통해 자료를 조사하고 검색하면서 이 질병에 대해 더욱 자세히 알게되었고 대동맥 박리현상에 대한 치료법과 간호방법을 배울 수 있어서 유익한 시간이었다.
Ⅴ. 참고문헌
서울대학교병원 의학정보 (http://www.snuh.org/)
국가건강정보포털 의학정보 http://health.cdc.go.kr/health/Main.do
드러그인포 https://www.druginfo.co.kr/
차영남 외(2013). NANDA 간호진단과 중재가이드(제3판). 서울 : 현문사.

키워드

중환자실,   특수파트,   ICU,   성인간호학실습,   대동맥박리,   대동맥박리케이스