ICH 케이스 스터디 (Intracerebral hemorrage 케이스 스터디 ICH CASE STUDY 간호과정)

소개글

ICH 케이스 스터디 (Intracerebral hemorrage 케이스 스터디 ICH CASE STUDY 간호과정)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부 관찰
③ 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 뇌혈관 조영술 시행
먼저 비침습적인 전산화 단층 혈관 조영술 및 자기공명 혈관 조영술 검사를 시행하고 경우에 따라 뇌혈관 조영술을 시행
Treatment
conservative manage :
① 보존적 치료
: 혈압안정제와 진통제, 진정제 등으로 환자를 절대 안정시킨다.
: 뇌압상승으로 뇌가 압박을 받고 뇌부종
이 발생하는 것을 막기 위한 약물을 사용
한다
② 수술적 치료
: 개두술, 감압성 두개골 절제술, 뇌동맥류 제거술, 혈관 내 치료, 뇌실 외 배액술, 천공배액술, 뇌실복강 단락술
Laboratory Test
CBC - 전혈구 검사
UA - 요검사
전해질 검사
신장기능 검사
Reference
『(간호사를 위한) 뇌신경계 간호』 정문주, 이상형, 의학서원 (2008)
『(간호사를 위한) 질병이야기』 김조자, 의학서원 (2008)
『간추린 병리학』대한병리학회, 정문각 (2009)
『신경과&신경외과학』 김형돈, 군자출판사 (2008)
#2
주요문제/간호진단:
염증반응과 관련된 고체온
지지하는 자료:
O
: pneumonia 진단
: WBC 13.14 x10^3/ul
: 11/14 am 8:00 Fever 38℃
: 피부에 약간의 홍조를 띄며 열감이 느껴짐.
#3
주요문제/간호진단:
신체적부동과 관련된 피부손상위험성
지지하는 자료:
O
: 11/1 admission 후 침상안정 유지 중
: semicoma 상태로 자발적인 체위변경 불가능
: 욕창발생위험도 11점
: 엉덩이 부위에 약간의 발적

<간호가 필요한 이유>
ICH
(Intracerebral hemorrage)
<주요사정>
- semicoma, GCS 7점, Rt side weakness.
#1
주요문제/간호진단:
과도한 분비물과 관련된 기도개방유지불능
지지하는 자료:
O
: Nasal Canula O₂6L주입 중
: 분비물(양/색/양상): 많음/clear/thick
: 비정상적인 호흡(수/양상/호흡음): 25회/분, 약간 빠르고 얕은 호흡, 폐 전체에서 Crackle이 들림
: SpO₂monitoring 중임 - 97%
: PO₂11/1 - 72.5mmHg, 11/15 - 80.8mmHg
: HCO₃11/15 - 28.2mEq/L
#5
주요문제/간호진단:
침습적 처치와 관련된 감염위험성
지지하는 자료:
O
: Foley catheter 유지 중
: C-line 유지 중
: NG-tube 유지 중
: Tracheostomy 후 T-tube 유지 중
#4
주요문제/간호진단:
장기간의 침상안정과 관련된 변비 위험성
지지하는 자료:
O
: 11/1 admission 후 침상안정 유지 중
: semicoma 상태로 신체적 활동의 불가능
: 마지막 배변일 11/10
: 장음 LUQ(1회/min)
LLQ(2회/min)
RUQ(0회/min)
RLQ(3회/min)
문제 No. 1 과도한 분비물과 관련된 기도개방유지불능
예견되는 행동적 결과 목표:
대상자는 2017년 11월 30일 까지 호흡음이 정상이며 정상적인 호흡양상을 나타낸다.
간호중재
간호중재에 대한 환자의 반응
1. 1시간마다 대상자의 호흡 상태(호흡수, 호흡양상, 호흡음)를 사정하고, 호흡곤란의 징후(청색증, 피부냉감, 빈맥, 호흡수 등)가 나타나지 않는지 주기적으로 사정한다.
2. 적절한 체위(측위 또는 semi-Fowler`s Position)를 취하도록 한다.
3. 객담배출을 돕기 위해서 매 2시간마다 체위변경 및 흉부물리요법을 실시한다.
4. 산소가 처방된 농도로 투여 되고 있는지 주기적으로 확인한다.
5. 처방된 약물을 투여한다.
6. 물에 적신 수건, 거즈를 통해 적당한 가습을 제공한다.
1. 호흡곤란의 징후는 나타나지 않았으나 얕은 호흡과 25회/min, 비정상적인 호흡음(crackle)이 나타났다.
2~3. 2시간마다 체위변경을 통해 측위를 취하며, 체위변경 시 흉부물리요법을 실시하였고 suction 시 분비물이 원활하게 배출되었으며, 분비물의 양상은 clear하나 thick하고 양이 많았다.
4. Nasal cannula로 O2 6L 유지 중
6. 물에 적신 거즈로 입가를 촉촉하게 하고 물에 적신 수건을 side rail에 걸어 두어 적당한 가습을 제공 후 suction을 하고 호흡음을 청진하였을 때, crackle이 이전보다 감소하였다.
평가: 결과 목표를 향한 환자의 경과를 요약하시오.
- 대상자는 호흡곤란의 증상은 나타나지 않았지만 호흡음 청진 시 전체적으로 crackle을 들을 수 있었고, 분비물의 양이 줄어들지는 않았으나 이전과 비교하였을 때 흉부물리요법과 적절한 가습을 제공한 후 suction 시 분비물이 잘 배출되었으며 호흡음도 crackle이 줄었다.
문제 No. 2 신체적부동과 관련된 피부손상위험성
예견되는 행동적 결과 목표:
대상자는 2017년 11월 30일 까지 욕창발생위험도 점수가 15점 이상을 유지한다.
간호중재
간호중재에 대한 환자의 반응
1. 욕창의 위험 요인을 사정한다.
2. 피부의 발적, 부종 등을 관찰한다.
3. 2시간마다 체위변경을 한다.
4. 올바른 체위선열을 유지한다.
5. sheet와 옷에 주름을 제거한다.
6. 돌출부위에 압박을 가하지 않도록 베개를 이용하여 받쳐준다.
1. 입원 후 지속적인 침상안정과 semicoma 상태로 자발적인 체위변경, 신체적 활동이 불가능하다.
2. 엉덩이 부위에 약간의 발적 증상이 나타난다.
3~4. 2시간마다 체위변경을 통해 올바른 체위선열을 유지하였고, 더 이상의 발적 증상이 나타나지 않았다.
5. sheet와 옷에 주름을 제거하여 피부에 자극을 줄였다.
6. 베개와 sheet를 이용하여 돌출부위에 압박이 가해지는 것을 방지하여 돌출부위의 피부손상을 방지하였다.
평가: 결과 목표를 향한 환자의 경과를 요약하시오.
- 대상자는 엉덩이 부위에 약간의 발적증상이 더 이상 심해지지 않았고, 다른 부위에 발적이나 부종 등의 피부손상증상이 나타나지 않았다. 욕창발생위험도 점수가 상승하지는 않았지만 피부손상이 진행되는 증상 또한 보이지 않았다.

키워드

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