두부외상 (두부외상 두부손상 두부골절 뇌손상 뇌진탕 뇌좌상 혈종 합병증)

소개글

두부외상 (두부외상 두부손상 두부골절 뇌손상 뇌진탕 뇌좌상 혈종 합병증)에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

~2시간마자 측정해 저혈압 or 고혈압 상태를 예방
침상머리를 30~40°정도 올려 목이 과도하게 굴곡, 신전되지 않도록 함
과호흡시켜 PC02가 25~30mmHg로 유지되면 혈관수축과 뇌혈량은 감소됨
P02는 80~100mmHg를 유지시켜 뇌혈관의 확장을 예방함
지속적인 인공호흡기적용, 혈액변화, 두개내압 관찰함
① 약물요법
Glucocorticoid제제 - 뇌부종 감소
Mannitol - 삼투성 이뇨제
Pavulon - 신경근육차단
dilantin - 항경련제
타이레놀, 아스피린- 체온이 39℃ 이상인경우
② 수분과 전해질
요붕증, 항이뇨호르몬 부적절분비 증후군 및 고혈당상태가 될 수 있음
→ 혈청과 소변의 전해질농도와 삼투압을 자주 관찰
염분장애를 동반할 수 있음
→ 혈철학적 조사와 소변의 전해질 삼투성을 측정해야함
전해질불균형은 혼동, 발작, 기면상태를 악화시키나 소변검사로 아세톤유무를 조사함
요붕증 발생 우려가 있거나 뇌하수체가 손상된 환자는 매일 체중 측정 해야함
(3) 외과적 관리
두개내압 상승을 모니터링하기 위해 뇌실, 지주막하 공간, 경막상공간에 튜브를 삽입 하여 변화를 측정함.
경막상, 경막하 혈종, 함몰두개골절, 이물질의 관통 등은 수술을 해야함.
수술전 두개내압은 감소되어여 함
(4) 간호진단과 중재
① 기도개방 유지불능
목표 : 구강과 구강인두에 이물질이 없으며 적절하게 기도청결을 유지함.
필요에 따라 구강과 기관으로 매 1~2시간 마다 흡인함.
가습된 산소, 기관내 삽관 삽입, 기관절개술 또는 인공호흡기가 필요함
평가 :
환자는 효율적으로 기도청결이 유지되며 상기도에는 분비물이 없음
양쪽 폐의 호흡음이 깨끗하며 흉부가 대칭적으로 움직임
호흡곤란과 흥분, 혼동, 하품, 흡입이 없음
PaO2는 90mmHg이상, PaO2는 35~45mmHg이며 흉부사진은 깨끗함
② 뇌조직 관류 변화
: 변화된 뇌관류를 실제로 예방하고 최소화 할 수 있음
체온조절 담요 사용으로 체온을 낮추거나 해열제로 고체온을 조기에 치료
-> 뇌대사의 변화를 예방 할 수 있음
침상머리를 최소한 30‘ 높이고 머리는 가운데로 유지하고 심한 둔부의 굴곡을 피하는 것 -> 경정맥의 배액을 용이하게 하고 뇌부종을 감소시킴
적당한 심박출량을 유지하기 위해 부정맥의 조기치료와 혈압대치 필요
두개골 골절이 없으면 압박으로 출혈 조절
평가 :
환자의 뇌조직관류가 정상임
환자는 안정됨
의식수준이 향상됨
glasgow 혼수척도점수는 9점이상임
체온은 38도 이하
동공크기는 같고 빛에대한 대광반사와 교감대광반사가 있음
외안근의 움직임은 정상임
운동반응과 통증에 대한 반응은 안정되거나 증진 됨
두개내압은 15mmHg이하, 평균 동맥압은 80mmHg이상
수축기압이 100~150mmHg 사이
최소율동 장애와 정상 동성리듬, 시간당 최소 소변량 30ml, 출혈이 없고 정상 혈색소/ 헤마토크릿, 정상중심정맥압을 유지
③ 지각변화
: 환자가 잠재성을 최대화 하도록 프로그램을 계획하고 치료함
인지적 재활활동은 새로운 문제해결 전략을 고안해서 환자의 능력을 재발달하도록 함
재훈련은 오랜 기간 동안 해야하며 컴퓨터 훈련 프로그램, 비디오게임, 감각 자극과 강화, 행동수정, 실제적인 오리엔테이션이 포함됨
회복기 동안은 다학제간의 도움이 필요함
프로그램들은 인지재활, 보상기술, 사회적기술, 정서적 적응, 오락기술, 신체적 적합 성, 건강유지 등을 포함한 학제간 기술로 구성되어 환자가 생산적인 삶을 살 수 있도 록 능력이 증진되는 것을 볼 수 있음
간호사는 이러한 환자들의 지남력과 기억이 변화될 수 있음을 알아야 함
환자는 쉽게 산만해지며 만약에 피질이 손상된 경우 할 수 없는 것을 억지로 시키면 피로와 스트레스 증상이 나타남
④ 운동장애
: 신체운동저하로 인한 폐 합병증을 예방하기 위해 적어도 2시간 마다 체위를 변경시키며 흉부물리치료는 두 개내압을 상승시키지 않는 범위내에서 시행함
폐경색과 심부정맥혈전을 일으키는 정맥정체를 방지하기 위해 잘 움직일 수 있을 때까 지 항색전용 스타킹을 착용함
손목과 손가락의 수동적 또는 능동적 관절운동을 시켜 기형과 기능장애를 예방함
부목을 댄 사지는 물리치료사 또는 작업치료사의 치료를 받도록 함
평가는 환자는 제한 범위 내에서 최대의 신체활동을 함
⑤ 신체손상 위험성
환자는 경련, 불안, 동요 또는 혼돈으로 손상받지 않도록 침상을 낮게하고 side rail 은 올려줌
환자가 흥분하면 side rail에 패드를 대주거나 장갑을 끼워주어 스스로 상처를 입거나 정맥선 또는 비위관을 빼지 못하게 함
환자에게 주위 환경에 대해 설명하고 손상의 상태 확인을 위해 피부를 자주 관찰하고 자극이 적도록 조용한 환경을 만듬
평가는 환자는 손상이 없으며 찰과상, 화상, 낙상이 없음
⑥ 자아정체성 장애
간호사와 환자간에 신뢰감을 형성하고 환자의 질문에는 정직하게 대답하며 환자의 행 동을 비판하지 않음
모든 치료과정에서 환자의 의견을 반영하며 사생활과 사회적 상호작용을 격려함
평가는 환자는 자신의 능력에 대한 신뢰감과 긍정적인 자아개념을 갖게됨
⑦ 체액부족(요붕증의 위험)
시간마다 소변량을 사정하고 기록하며 섭취량과 배설량을 비교함
만약에 배설량이 섭취량을 초과하여 2시간 연속해서 200ml가 되면 의사에게 보고하고 요 비중, 소변삼투질 농도, 혈장삼투질 농도를 검사함
요붕증의 위험이 있는 환자는 요비중과 삼투질 농도는 낮고, 혈장삼투질 농도는 높으 며 전해질 불균형이 초래됨
평가는 다뇨, 야뇨, 다갈, 낮은 요 비중 등의 증상이 없음
⑧ 가족의 비효율적 대응
가족들의 이전 대응 형태를 사정함
가족구성원에게 정확한 정보를 제공하고 공동의 단기목표를 설정하도록 하며 계속해서 격려함
가족상담은 상실과 무력감에 대해 대처하는데 도움을 주며 부적절한 행동을 관리하는 데 지침이 됨
지지집단은 문제를 나누는 기회를 제공하고, 통찰력은 발달시키며, 정보를 알아보고, 조직을 만들 실제적인 기대와 희망을 유지하도록 도움
평가는 가족구성원은 긍정적인 대응행동을 보일 것이며 문제해결 능력, 다른 가족구성 원의 요구에 대처함

키워드

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