패혈성 쇼크 케이스 (패혈성 쇼크 케이스 쇼크 케이스 스터디 패혈성 쇼크 간호과정 패혈성 쇼크 case study 폐혈성 쇼크)

소개글

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목차

Ⅰ. 문헌고찰
- 연구의 필요성 및 목적
- 질병에 관한 기술
septic shock (패혈성 쇼크)
Ⅱ. 환자정보
- 간호사정
- 환자정보, 신체검진, 경제상태
- 낙상위험평가 - morse 낙상위험사정도구
- 중증도 관리
- Braden Scale (욕창사정도구)
Ⅲ. 간호과정
간호진단1. (부동과 관련된 피부손상 위험성)

Ⅳ. 결론
- 참고문헌
- 실습후기

본문내용

1
2
3
4
감각인지
완전제한
매우제한
약간제한
장애없음
습기정도
지속적 습함
습함
때때로 습함
거의 습하지 않음
활동정도
침상안정
의자 앉을 수 있음
때때로 보행
정상
기동력
전혀없음
매우 제한
약간 제한
정상
영양상태
불량
부적절함
적절함
양호
마찰력과 진단력
문제있음
잠재적 문제 있음
문제 없음
1/20 총점 : 15점
점수
1
2
3
4
감각인지
완전제한
매우제한
약간제한
장애없음
습기정도
지속적 습함
습함
때때로 습함
거의 습하지 않음
활동정도
침상안정
의자 앉을 수 있음
때때로 보행
정상
기동력
전혀없음
매우 제한
약간 제한
정상
영양상태
불량
부적절함
적절함
양호
마찰력과 진단력
문제있음
잠재적 문제 있음
문제 없음
중증도관리
간호진단
Diagnosis
부동과 관련된 피부손상 위험성
간호목표
Goal
☆단기목표
- 대상자는 1주일 이내로 피부가 습하지 않게 된다.
☆장기목표
- 대상자는 3달 이내로 욕창사정 총점이 19점을 유지한다.
간호계획
Plan
1) 부동자세 때문에 피부손상이 있을 수 있음을 설명한다.
2) 체위변경 해야함을 대상자와 보호자에게 설명한다.
3) 욕창 예방 메디폼 드레싱을 한다.
4) 에어매트리스를 사용한다.
5) 욕창사정도구를 이용해 피부상태를 확인한다.
6) 기저귀를 찬 부위에 땀띠가 나지 않게 통풍을 시켜준다.
간호수행
Intervention
1. 베드 메이킹 시 시트를 팽팽하게 했다.
2. 손과 머리쪽에 공기가 든 공을 쥐어줬다.
3. 이틀에 한번 씩 피부상태를 확인해 욕창사정을 했다.
4. 에어 매트리스를 사용했다.
5. 2시간에 한번 씩 체위변경을 했다.
6. 하루 3번 피부를 사정했다.
7. 튜브를 유지하기위해 적용한 양손 억제대 부위의 피부상태를 2시간마다 확인하고 강박을 느슨하게 했다.
8. coccyx, low back redness 욕창 예방 메디폼 드레싱을 했다.
9. 기저귀를 느슨하게 하고 트인 바지를 입혀 통풍이 잘 되도록 했다.
간호결과
Avaluation
대상자는 욕창사정 시 19점을 유지해 욕창 예방 간호가 더 이상 필요하지 않다.
간호진단 - 의식저하와 관련된 낙상위험성
간호사정
Assessment
Subjective Data
"움직이기 힘들어서 침대 말고는 꼼짝도 못하겠다"
"누가 잡아주지 않으면 서지도 못한다"
"언니가 자꾸 난간 올리는 거 깜빡한다. 학생이 좀 올려줘"
Objective Data
1. 침상난간이 올려져 있지 않은 상태에서 환자의 다리가 밖으로 나와있는
모습을 2회 관찰하였다.
2. 보호자가 다른 처치 후 침상난간을 올리지 않는 모습을 4회 관찰하였다.
3. 중증도관리
4. 낙상위험평가-morse 낙상위험사정도구
총점 45점으로 중 위험군에 속해 있음을 확인하였다.
간호진단
Diagnosis
의식저하와 관련된 낙상 위험성
간호목표
Goal
☆단기목표
- 대상자는 5일 이내에 낙상 예방 방법에 대해 3가지 이상 말할 수 있다.
☆장기목표
- 대상자는 퇴원 전까지 낙상이 일어나지 않는다.
간호계획
Plan
1. 낙상 예방에 대한 교육을 환자와 보호자에게 교육한다.
2. 침상 난간 올리는 방법을 설명한다.
3. 낙상의 예방의 중요성에 대해 설명한다.
4. 낙상의 위험 요인에 대해 설명한다.
5. 수액줄 등을 길게 늘어지지 않도록 깔끔하게 정리한다.
6. 침대고정 장치를 확인한다.
7. 대상자의 침실과 화장실, 욕실에 낙상 주의 표시 푯말을 걸어둔다.
간호수행
Intervention
1. 낙상 예방에 대한 교육을 환자와 보호자에게 교육했다.
1)복도나 화장실이 미끄럽지 않도록 바닥의 물을 닦고 매트를 깔도록 한다.
2)가정의 경우 주변환경 정리나 병원에서의 경우 수액중 등 길게 늘어지지 않도록 한다.
3)기립성 저혈압의 위험이 있는 사람은 침대에서 바로 일어나지 않고 1분정도 앉았다가 일어나
도록 한다.
4)휠체어 사용시 바퀴 잠금 장치를 꼭 확인하도록 한다.
5)침상난간을 항상 올리도록 한다.
2. 침상 난간 올리는 방법을 설명했다.
침상난간에서 머리쪽에 있는 부분을 잡은 상태에서 그 부분을 손가락으로 누르면서 침대난간 전체를 누른다.
3. 낙상의 예방의 중요성에 대해 설명했다.
낙상은 넘어지거나 떨어져서 몸을 다치는 것으로 노인에서 주로 발생하지만 모든 연령에서 발생 가능합니다. 특히 노인 낙상의 발생은 점점 늘어나고 있으며 심각한 손상을 동반하거나 낙상으로 인한 합병증으로 사망까지 합니다.
1)복도나 화장실의 미끄러운 바닥이나 계단의 경우
2)가정의 경우 정리되지 않은 주변환경이나 병원에서의 경우 수액중 등 길게 늘어뜨린 경우
3)사지마비 등 보행장애나 균형 장애, 어지럼증이 있거나 부정맥으로 실신하는 환자, 전신적으로
쇠약한 환자, 혈압강하제나 수면제, 이뇨제 등 약물복용 환자, 호흡곤란, 간질 발작, 출혈과 관련
된 빈혈, 낙상 경험이 있는 환자의 경우
4. 낙상의 위험 요인에 대해 설명했다.
5. 수액줄 등을 길게 늘어지지 않도록 깔끔하게 정리했다.
6. 침대고정 장치를 확인했다.
7. 대상자의 침실과 화장실, 욕실에 낙상 주의 표시 푯말을 걸었다.
간호결과
Avaluation
1. 대상자는 5일 이내에 낙상 예방 방법 5가지 이상을 말했다.
2. 대상자는 퇴원 전까지 낙상이 일어나지 않았다.
Ⅳ. 결론
대상자는 사이드레일을 항상 올리고 있다. 1/16일 욕창점수 14점, 1/20 15점이고 점점 호전되고 있다.
1. 참고문헌
1) 조경숙, 김희경 외 8명, 『성인간호학 I』, 현문사, 2014
2) 퍼시픽 학술편찬국, 『Adult Health Nursing』, 퍼시픽북, 2014..
3) KIMS 의약정보센터 『http://www.kimsonline.co.kr』
4) 서울대학교병원 의학정보http://www.snuh.org/pub/
5) 국가건강정보포털 의학정보
2. 실습후기
이론보다 실습으로 하는 게 더 머리에 잘 들어오는 것 같다. 직접 겪어보고 간호과정을 세우니 좀 더 와닿았고 이때까지의 간호과정은 지어서 했지만 이번엔 실제 대상자를 두고 직접 관찰하며 과제를 한 점이 달랐다. 1학년때부터 간호과정에 대해 계속 배워왔기 때문에 좀 더 쉽게 할 수 있었다.

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