심내막염endocarditis case

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심내막염endocarditis case에 대한 보고서 자료입니다.

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간호계획
계획의 이론적 근거
1. 호흡양상을 사정한다.
정확하고 사실적인 간호 사정은 대상자의 반응을 확인하고, 적절한 간호 진단에 도달하고, 적정한 선택을 위해 필요하다.[기본간호학Ⅱ]
2. 필요시마다 흡인하고 기도는 항상 청결한 상태를 유지한다.
기도내분비물의 자력 객출이 곤란한 경우, 자력으로는 객출 곤란한 이물질이 상기도에 걸려 있는 경우, 음압을 건 카테터를 비강·구강에서 인두 혹은 기관 내로 삽입하여 분비물 등을 제거한다.[성인간호학Ⅰ p.852]
3. 흉부 물리요법을 시행한다.
타진은 손으로 폐분절을 두드려 부착성 점액을 역학적으로 분리 및 이동시키는 방법이다. [기본간호학Ⅱ p.589]
4. 효율적인 호흡을 위한 체위를 취해준다.
체위를 간단하게 변경하는 것은 점액을 이동시키고, 기침 반사를 시작하고 배출시킬 수 있다.아동의 가슴이 낮은 위치에 있을 때는 중력이 낮은 엽과 기관지에서부터 점액의 이동을 도와준다. [성인간호학Ⅰ p. 841]
5. 의사의 처방에 따른 약을 투여한다.
필요에 따라서는 가래를 묽게 해서 쉽게 뱉을 수 있도록 거담제를 투여하기도 한다.[인터넷검색]
간호진단 : 신체부동과 관련된 피부통합성 장애
사정자료
간호목표
간호수행
간호평가
객관적 자료(subjective)
대상자 mental은 현재 stuporous상태로 부동을 유지하고 있음
대상자의 피부양상은 건조하며 care 시 기저귀 발진으로 인해 엉덩이 부위에 붉은 양상의 발적 보임
욕창사정결과 13점으로 중위험군임
sacrum(coccyx포함)에 10*10 크기의 장액성의 sore가 stage 2 양상을 보임
기저귀를 통해 배뇨 및 .배변을 하기 때문에 항상 침대 시트가 약간 젖어 있음
단기목표 : 대상자는 7일 이내에 더 이상 욕창이 발생하지 않는다.
장기목표 : 대상자는 입원기간동안 정상 피부통합성을 유지한다.
1. 간호사선생님이 매 duty care 시 전반적인 피부상태, 발적, 손상정도, 욕창상태 등을 사정하는 모습을 관찰하였다.
2-1. 피부를 건조하고 깨끗하게 유지하도록 매 duty 시 수건에 norinse제를 발라 care 후 윤활제를 발라주었다.
2-2 매 duty 시 린넨을 깨끗하고 건조하게 주름이 없도록 유지할 수 있도록 하였다.
3-1. 뼈 돌출부위(발뒷꿈치, 팔꿈치, 무릎)을 보호하기 위해 배게를 대어 주었다.
3-2. 대상자의 엉덩이 밑으로 Air mattress를 깔아주었다.(관찰)
4. 2~4시간 마다 베개와 담뇨를 이용하여 다리 및 엉덩이 부위를 거상하여 체위를 변경하는 모습을 관찰하였다.
<목표평가>
단기 목표 : 미달성
대상자의 sacrum 쪽 sore가 stage 3의 양상을 보이며 치료되지 않고 악화됨
장기 목표 : 미 달성
대상자는 9/11 현재 부동으로 인해 피부가 건조하고 sore가 회복되지 않아 욕창사정결과 12점으로 고위험군이 됨
간호계획
계획의 이론적 근거
1. 피부상태를 사정한다.
정확하고 사실적인 간호 사정은 대상자의 반응을 확인하고, 적절한 간호 진단에 도달하고, 적정한 선택을 위해 필요하다.[기본간호학Ⅱ]
2. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.
피부의 습기는 욕창발생 위험을 증가시킨다.[기본간호학Ⅱ p.418]
3. 병변이 있는 부위에 압력이 가하는 것을 피한다.
압력은 피부통합성에 손상을 주는 요인이다.[기본간호학Ⅱ p.418]
4. 2~4시간 마다 체위변경을 하도록 한다.
잦은 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방해준다.[기본간호학Ⅱ p.420]
간호진단 : 침습적 처치와 관련된 감염위험성
사정자료
간호목표
간호수행
간호평가
객관적 자료(subjective)
대상자는 op환자임
현재 SICU 입원하여 치료 중 (병원체에 노출된 환경)
대상자의 lab 상 WBC와 CRT 수치가 높음항목
참고치
9/4
WBC
3.9~9.7
13.9↑
CRT
0~0.6
11.9↑
대상자의 v/s 측정결과 37.0 이상의 fever가 있음
대상자는 오른쪽 팔 및 오른쪽 다리에 4개의 iv line과 a-line, 중심정맥관 등을 부착하고 있음
대상자는 투석을 위한 cath, levin tube와 t-tube를 시행하고 있음
단기목표: 대상자는 3일 이내에 WBC 및 CRT 수치가 정상으로 돌아온다.
장기목표: 대상자는 7일 이내에 감염의 징후가 나타나지 않는다.
1-1. 매 시간 flow sheet 작성 시 열(v/s 측정), 부종, 발적, 분비물이 있는지 확인 하는 것을 관찰하였다.
1-2. am 10, pm4에 daily로 혈액검사를 통해 WBC, CRP를 지속적으로 관찰하는 모습을 관찰하였다.
2. 간호 전, 후에 손을 씻고, 침습적 처치 전 장갑을 착용하는 모습을 관찰하였다
3. am 10에 daily로 t-tube 및 op부위의 dressing을 무균술을 적용하여 시행하는 모습을 관찰하였다.
4. 매 간호처치 전 line 및 배액관의 청결상태를 확인하고, 유효기간에 맞게 정기적으로 교체하고 있는 모습을 관찰하였다.
<단기목표평가>
항목
참고치
9/7
WBC
3.9~9.7
9.9
CRT
0~0.6
0.5
단기목표 : 달성
대상자의 lab 상 wbc 수치 및 CRT 수치가 정상수치가 됨.
<장기목표평가>
장기목표 : 달성
침습적 처치가 이루어진 iv line 과 tube 부위, op 부위에 fever, 부종, 발적, 분비물가 나타나지 않음.
간호계획
계획의 이론적 근거
1. 감염징후를 사정한다.
국소적 감염의 증상인 발적, 부종, 열감, 통증, 이환된 부위의 기능상실 등을 관찰하고 발열, 림프부종, 호흡과 맥박의 상승등과 같은 전신적 감염증상을 알아본다.[기본간호학Ⅰ p276]
2. 간호를 시행하기 전후로 손위생을 실시한다.
간호 시 기본적인 위생을 지킴으로써 감염의 위험성을 최소화 할 수 있다.[기본간호학Ⅱ p.307]
3. 침습적인 처치부위에 dressing을 시행한다.
배액관을 매개로 한 감염의 위험성이 크므로 드레싱을 하는 동안 세심한 멸균기술로 감염위험성을 감수할 수 있다.[인터넷 검색]
4. line 및 배액관이

키워드

성인간호학