뇌출혈 케이스

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뇌출혈 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

편안하게 호흡할 수 있다.
평가기준 - 대상자가 호흡에 불편감을 호소하지 않고 호흡곤란으로 인한 증상이 없다.
계획
중재
이론적근거
1. 호흡양상을 사정한다.
날짜/시간
10.16(14:00)
10.17(14:00)
10.18(14:00)
10.19(14:00)
RR
(회/min)
17
15
10
11
SpO₂(%)
100
100
98
97
1). 대상자의 호흡수와 산소포화도를 사정하였다.
→ 대상자의 호흡수와 산소포화도가 정상범위 내에 있다.
→ 호흡 시 관찰결과 부속근을 사용하지 않았다.
→ 호흡음 청진 시 그르렁거리는 소리가 들렸다(Crackle). (10.16~)
2. 폐기능을 사정한다.
1)　Chest A-P 검사를 시행하여 폐기능을 사정한다.
-CHEST A-P -r/o pulmonary edema(폐부종). Atelectasis/consolidation at LLL(좌폐 하엽의 무기폐/경화)
→ 다량의 수액투여와 관련된 폐부종이 있음을 확인하였다. (10.16~)
3. 처방된 약물을 투여한다.
1)　처방된 뮤코미스트액 800mg/4ml q 6hr와 nebulizer를 적용하였다.
→하루 세 번 (10:00/16:00/22:00) 뮤코미스트액을 넣은 네뷸라이저를 적용하여 가래배출을 도왔다. (10.16~)
4. 기도개방 및 가스교환을 증진하는 체위를 취해준다.
1) 반좌위 또는 HE 30°를 취해주었다.
→ 대상자가 호흡시 불편감을 호소하지 않고 편안히 호흡하며 휴식하였다. (10.16~)
2)　체위변경 시 등을 두드려주고 기침 시 흉곽을 두드려 가래배출을 도왔다.
→ 정상적으로 호흡하며 RR 9~19, SpO₂가 97% 이상으로 유지되었다. (10.16~)
5. 산소를 공급한다.
　1)　nasal prong O₂ 2L를 투여하였다.
→ SpO₂가 100%로 유지되었다. (10.16~)
→ 대상자가 nasal prong을 제거하려고 하여 간간히 room air를 적용하였으나 SpO₂가 95% 이하로 떨어지지 않았다. (10.16~)
평가 - 퇴원시까지 대상자가 호흡에 불편감을 호소하지 않고 호흡곤란으로 인한 증상이 없다. (충족)
# 간호진단 : 3. 의식수준 저하와 관련된 낙상위험성
목적 - 대상자는 낙상으로 인한 부상을 입지 않는다.
평가기준 - 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않는다.
퇴원 시까지 안정된 상태로 휴식 및 수면한다.
계획
중재
이론적근거
1. 낙상 위험 정도를 사정하고 낙상예방을 위해 안전한 물리적 환경을 조성한다. .
1). 낙상　위험도구（Morse)를　사용하여　대상자의　낙상위험도를　사정하고 낙상위험요인을 확인하였다.
-이차적 진단(뇌출혈) 있음＿25
－보조기구＋보행　시　타인의　도움이　필요함＿30점
－정맥수액　있음＿20점
→　낙상위험평가　결과　총점　75점으로　낙상　고위험군임을　확인하였다．
2). 낙상의 환경적 위험요소를 확인하고 제거한다.
- Side rail을 올려주었다.
- 침대바퀴가 고정되어 있는지 확인하였다.
-　대상자가 침상안정하도록 하였다.
→ 대상자가 침상안정 상태로 휴식 및 수면하였다. (10.16~)
-Morse　낙상위험사정도구는　과거　낙상경험의　유무，　부진단의　유무，　보행보조의　종류，　정맥　주입요법의　유무，　걸음걸이／이동의　상태，　의식／정신　상태를　점수화하여　낙상의　위험도를　객관적　지표를　나타낸다．　낙상을　예방하기　위해서는　대상자의　낙상병력을　조사하고，　낙상사정　도구를　이용하여　사고가　발생하기　전에　낙상　위험요인을　사정할　수　있다．
（변영순　외　2014，기본간호학1，　계축문화사, p174～p175)
2. 의식수준을 사정한다.
1) 대상자의 의식수준 및 GCS를 사정하였다.
내용 날짜/시간
10.16
/(08:00)
10.16
/(15:00)
10.17
/(08:00)
10.17
/(15:00)
10.18
/(08:00)
10.18
/(15:00)
10.19
/(08:00)
10.19
/(15:00)
의식수준
Mental State
drowsy
drowsy
drowsy
drowsy
drowsy
drowsy
drowsy
drowsy
GCS
Eye Opening
4
4
3
4
4
3
3
4
Verbal Response
4
4
4
4
4
4
4
4
Motor Response
6
6
6
6
6
6
6
6
→ 질문 시 시간에 대한 지남력은 떨어지나 사람/장소에 지남력이 있었다. 조용히 누워 수면하거나 휴식하였으나 종종 앉은 상태로 허공에 헛소리를 하며 흥분하면 다가가서 진정시켜 침대 밖으로 나오지 않도록 중재하였다. (10.16~)
-Morse　낙상위험사정도구는　과거　낙상경험의　유무，　부진단의　유무，　보행보조의　종류，　정맥　주입요법의　유무，　걸음걸이／이동의　상태，　의식／정신　상태를　점수화하여　낙상의　위험도를　객관적　지표를　나타낸다．　낙상을　예방하기　위해서는　대상자의　낙상병력을　조사하고，　낙상사정　도구를　이용하여　사고가　발생하기　전에　낙상　위험요인을　사정할　수　있다．
（변영순　외　2014，기본간호학1，　계축문화사, p174～p175)
3. 낙상예방을 위한 교육을 실시한다.
1).　체위이동 시　단계적으로　움직일　것을　교육하였으며　침대에서 내려오지 말고 침상안정을 할 것을 교육하였다.
→　대상자가　교육을　이해하였음을　확인하고　실천하는　모습을　보았다．
가정이나　병원에서　미끄러운　바닥，　흐린　조명，　어지롭게　놓인　물건，　미끄러운　슬리퍼　등은　낙상을　일으키는　원인이　되며，　모든　연령에서　발생하지만　영아나　노인에게　특히　더　빈번하게　발생한다．　낙상의　빈도는　연령이　높아지고，　허약한　수준이　올라감에　따라증가한다．　낙상을　초래하는　가장　흔한　원인은　뇌졸중，　실명，　약물과　관련된　저혈압이다．　
（변영순　외　2014，　기본간호학　1，　계축문화사, p185)
평가 - 퇴원 시까지 낙상이 발생하지 않는다. (충족)
퇴원 시까지 안정된 상태로 휴식 및 수면한다. (충족)
10) 참고문헌
차영남　외(2013)，NANDA　간호진단과　중재가이드　p3~p170
변영순　외(2014)，기본간호학1，　계축문화사, p174～p175, p185
[네이버 지식백과] 서울대학교출판문화원(2005), 신경학
(이론적 근거 추가예정)

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뇌출혈 케이스,   뇌출혈,   성인 케이스