Ulcerative Colitis(궤양성대장염) 성인간호학 A+ Case Study 자료

소개글

Ulcerative Colitis(궤양성대장염) 성인간호학 A+ Case Study 자료에 대한 보고서 자료입니다.

본문내용

증상 발현 시, 적절한 조치를 요구할 것이다.
대상자는 3일 후, 고체온에 대한 증상(오한, 열감)이 없다고 말로 표현할 것이다.
장기
목표
대상자는 퇴원 시까지, 정상체온 범위를 유지할 것이다.
간호계획
진단적
계획
① 매 Duty때 마다 고체온 증상이나 징후를 기록한다.
→ 고체온의 증상과 징후를 주기적으로 관찰함으로써 조기에 적절하게 대응할 수 있다.
② 매 Duty때 마다 Routine으로 활력징후를 체크한다.
→ 활력징후를 통해(맥박,호흡 상승) 고체온의 증상이나 징후를 유추할 수 있다.
③ 염증에 영향을 끼치는 임상검사 결과를 체크한다.
→ WBC가 높은 것은 염증이 있음을 의미한다.
치료적
계획
① 병실의 실내 온도를 모니터하고 적절한 온도로 유지시켜준다.
→ 병실의 온도를 적절하게 유지함으로써 대상자의 체온을 조절할 수 있다.
② 처방된 해열제를 투여하고, 경과와 대상자의 반응을 기록한다.
→ 해열제는 체온을 낮출 수 있다.
③ 처방된 수액을 주입하여 탈수를 예방한다.
→ 체액이 부족할 시 체온이 더 상승할 수 있다.
④ 처방된 항생제를 투여한다.
→ 항생제는 염증을 치료해 염증으로 인한 고체온을 낮출 수 있다.
⑤ 필요 시(대상자가 열감을 호소할 시) ice bag을 적용한다.
→ ice bag은 체온을 낮출 수 있다.
⑥ 대상자를 얇은 담요로 덮어준다.
→ 무거운 이불은 열 발산을 방해하기 때문에 얇은 담요를 덮어주어야 한다.
교육적
계획
① 대상자와 보호자에게 수분섭취의 필요성에 대해 설명하며 격려한다.
→ 탈수를 예방하기 위함이다.
② 대상자가 안정을 취하도록 보호자에게 설명해 준다.
→ 고열환자는 소음에 의해 자극될 수 있으므로 되도록 조용하고 편안한 환경을 유지한다.
간호수행
진단적
수행
8/22
8/23
8/24
D
E
N
D
E
N
D
E
열감(+)
chilling (-)
열감(+)
chilling (+)
열감(+)
chilling (+)
열감(+)
chilling (-)
열감(+)
chilling (-)
열감(-)
chilling (-)
열감(-)
chilling (-)
열감(-)
chilling (-)
① 매 Duty때 마다 고체온 증상이나 징후를 기록하였다.(SN)
② 매 Duty때 마다 Routine으로 활력징후를 체크하였다.
8/22
9AM
BP: 110/90 BT: 37.6 PR: 66 RR: 16
5PM
BP: 120/60 BT: 37.5 PR: 74 RR: 18
9PM
BP: 130/80 BT: 37.5 PR: 67 RR: 16
8/23
9AM
BP: 120/80 BT: 37.6 PR: 64 RR: 20
5PM
BP: 130/100 BT: 37.5 PR: 74 RR: 18
9PM
BP: 130/80 BT: 37.4 PR: 70 RR: 20
8/24
9AM
BP: 125/86 BT: 37.2 PR: 65 RR: 16
5PM
BP: 120/80 BT: 36.8 PR: 69 RR: 20
9PM
BP: 120/80 BT: 36.8 PR: 60 RR: 18
③ 임상검사 결과를 관찰한다.
항목
참고치
2018-08-23
WBC
4-10
18.09 ▲
CRP
0-0.5
0.16
치료적
수행
① Duty 마다, 병실의 실내 온도를 모니터하고 적절한 온도로 유지시켜주었다. (RN)
→ 병실 온도를 26도로 유지함
② 처방된 해열제를 투여하고, 경과와 대상자의 반응을 기록한다. (RN)
→ Denogan inj. 10mg을 prn으로 투여하고 간호기록지에 반응을 기록함
③ 처방된 수액을 주입하여 탈수를 예방하였다. (RN)
→ 5% D/W 500ml IV로 주입
④ 처방된 항생제를 투여하였다. (RN)
→ fagyl 400mg PO통해 tid로 투여함
⑤ 필요 시(대상자가 열감을 호소할 시) Ice Bag을 적용하였다. (SN)
→ 대상자가 몸이 뜨겁다고 호소할 시 ice bag을 대주었다
⑥ 대상자가 오한이 있으면 얇은 담요로 덮어준다.
→ 이불을 벗기고 얇은 담요를 덮어줌
교육적
수행
① 대상자와 보호자에게 수분섭취의 필요성에 대해 설명하며 격려해주었다.(SN)
→ 대상자에게 수분섭취의 필요성에 대해 교육함
② 대상자가 안정을 취하도록 보호자에게 설명해 주었다. (SN)
→ 보호자에게 대상자의 안정을 유지하도록 설명함
평가
대상자는 퇴원 시까지, 정상체온 범위를 유지할 것이다. [달성] 8/27 퇴원 시 정상체온범위 유지
8/27
9AM
BP: 120/80 BT: 36.6 PR: 69 RR: 16
대상자는 1일 후, 고체온으로 인한 증상 발현 시, 적절한 조치를 요구하였다. [달성] 8/22
→ 대상자는 열감이 느껴질 때 얼음주머니를 달라고 보호자에게 말하였다.
대상자는 3일 후, 고체온에 대한 증상(오한, 열감)이 없다고 말로 표현하였다. [달성] 8/24
2018-08-27
Q. “몸이 춥거나 덥거나 한 증상이 있나요?”라는 물어보았을 때
A. “아니요. 지금은 괜찮아요.”라고 대상자가 대답함.
4. 결론
상기환자는 21세 남성으로 UC(Ulcerative colitis)로 본원 GI f/u 중인 환자로 4일 전부터 혈변 발생하였고 먹으면 복통이 심하여 2일적도 아무것도 먹지 못하여 금일 외래(GI) 통하여 입원한 환자로 UC로 인한 hematochezia와 abdominal pain에 대한 불안을 표하였다. 주로 증상완화를 위한 간호중재를 시행하였다. 현재 환자는 통증 많이 좋아지고 예후가 좋아 퇴원을 한 상태이다. 케이스로 대상자를 사정하고 길게 지켜보고 싶었으나 예상보다 일찍 퇴원하게 되어 그에 따른 중재를 수행할 기간이 너무 짧아서 아쉬웠다. 학생간호사로써 내가 할 수 있는 것은 활력징후 밖에 없다고 생각했었지만 이번 케이스를 통해 간호중재를 공부하면서 내가 할 수 있는 간호들이 생각보다 많다는 점에서 내가 할 수 있는 선에서는 최선을 다해서 간호를 해보고 싶다는 생각이들었다. 현재 우리나라의 의료기술의 발전으로 궤양성 대장염의 진단율과 서구화된 식습관으로 인한 발병율이 증가하고 있는 만큼 이번 기회를 통해 질환과 치료 및 간호를 함께 공부 할 수 있어 좋은 경험이 되었다.

키워드

Ulcerative Colitis,   궤양성대장염,   성인간호학,   A+,   Case Study