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목차

※간호과정
1. 간호사정
1) 간호력 사정도구
(1) 개인력
(2) 건강력
(3) 간호력

2) 각 기관별 문진

3) 신체검진표

4) 진단을 위한 검사

5) 치료 및 경과

6) 자료 조직(의미 있는 자료 도출)

2. 간호과정

※참고문헌※

본문내용

시 쇽 또는 아나필락시양 증상이 나타날 수 있으므로 충분한 문진과 구급처치를 할 준비를 하고 투여 후에는 충분히 관찰하여, 혈압저하, 발적, 가려움, 불쾌감, 구역 등의 증상이 발생하는 경우에는 즉시 투여를 중지하고 적절한 처치를 한다.
- 다음 환자에는 투여하지 말 것.
이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응의 병력이 있는 환자
5) 자료조직(의미 있는 자료 도출)
주호소 - open wound의 통증이 심함
OP wound debridement and bone resection시행(6/27)하였으며, wound vac apply, Bid dressing 유지 중
→PCA 유지중
통증호소 : 2017년 6월 27일 op wound pain 호소
- 크게 움직이는 경우 복부통증 악화.
- Dressing 시 통증 악화
coccyx sore stage 1 & occipital sore stage 2
응급내시경결과 : 2017년 3월 1일에 시행한 appendectomy 수술 부위 출혈로 인
한 Hematemesis, melena
검사항목
검사 결과
정상수치
임상적의의
6월 28일
7월 3일
WBC
9.08
▲11.0
4~10.8 /㎍
▲급성감염, Measles, 외상,Pertussis, sickness, 순환장애
2. 간호과정
일시
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호중재 및 수행
이론적 근거
간호평가 및 재계획
2017년 7월 3일
주관적 자료
객관적 자료
침습적 수술과 관련된 급성 통증
<단기목표>
4시간이내에 대상자의 통증 등급 척도 점수가 4점 이하가 된다.
<장기목표>
7일 이내에 대상자가 PCA의 효과적인 사용방법을 알고 실천한다.
1. PCA 사용 방법을 교육한다.
1. 통증이 심할 시 버튼을 누르면 진통제가 들어간다는 것을 교육한다.
2. Dressing 수행 30분 전에 눌러야 한다는 것을 교육한다..
-대상자가 PCA 사용 직후 효과가 없으며, 드레싱이 끝난 이후 통증경감의 효과가 있다고 말함.
시간
NRS
2시간 뒤
5
4시간 뒤
4
4시간이내에 대상자의 통증 등급 척도 점수가 4 이하가 되었다.
→단기목표 달성
7일 이내에 대상자가 PCA의 효과적인 사용방법을 알고 실천하였다.
→장기목표 달성
“너무 아파요.”
“드레싱 하지 마세요.”
6월 27일 OP wound debridement and bone resection시행
7월 3일
불편감을 나타내는 비언어적 단서를 관찰함. (눈물 흘림)

- 11:00-6점
- 17:00-7점
2.대상자에게 통증완화요법에 대해 교육할 것이다.
2.대상자에게 통증완화요법으로 체위변경과 심호흡을 격려한다.
다양한 통증 완화 요법을 진통제와 병행하면 효과적으로 통증을 조절할 수 있다. 심호흡을 하도록 격려하여 통증으로부터 관심을 돌려 통증을 완화시킬 수 있다.
3. 편한 자세를 취할 수 있도록 도와줄 것이다.
3. 반좌위와 앙와위를 취할 수 있도록 돕는다.
적절한 신체자세 유지는 안위를 도모하여 통증을 완화시킨다.
일시
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호중재 및 수행
이론적 근거
간호평가 및 재계획
2017년 7월 3일
주관적 자료
객관적 자료
침습적 수술과 관련된 감염위험성
<단기목표>
대상자는 하루 이내에 열감을 호소하지 않는다.
<장기목표>
2주일 이내에 대상자의 WBC 수치는 정상 범위를 유지한다.
1. 대상자의 체온을 1시간마다 check 한다.
1. 대상자의 체온을 1시간마다 check 하였다.
체온상승은 감염의 대표적인 증상이다.
<단기목표>
대상자는 하루 이내에 열감을 호소하지 않아 단기목표가 달성되었다.
<장기목표>
2주일 이내에 대상자의 WBC 수치는 정상 범위를 유지하는 목표는 달성 중에 있다.
“더워요.”
“머리가 뜨거워요.”
wound vac apply
foley cath 유지중
coccyx sore stage 1 & occipital sore stage2
A-line 유지중
-WBC 11.0
2. duty별로 대상자의 카테터 삽입 부위와 드레싱 부위를 지속적으로 확인하여 삼출물 유무, 습기 유무를 관찰한다.
2. duty별로 대상자의 카테터 삽입 부위와 드레싱 부위를 지속적으로 확인하여 삼출물 유무, 습기 유무를 관찰하였다.
침습적인 처치가 이루어진 부분을 통한 감염이 발생할 경우, 농과 같은 삼출물, 악취, 피부 주변의 발적 등의 이상 징후가 나타날 수 있다.
3. CBC 검사를 실시하여 WBC와 CRP 수치를 모니터하며, 상승 혹은 하강시 의사에게 보고한다.
3. CBC 검사를 실시하여 WBC와 CRP 수치를 모니터하였다.
감염이 생길 경우 대표적으로 확인해야 하는 지표가 WBC와 CRP 이다.
일시
간호사정
간호진단
간호목표
간호계획
간호중재 및 수행
간호평가 및 재계획
2017년 7월 3일
주관적 자료
객관적 자료
부동과 관련된 피부통합성 장애 위험성
<단기목표>
대상자는 12시간 이내에 자세로 인한 불편감을 호소하지 않을 것이다.
<장기목표>
대상자는 2주일 이내로 sore stage가 한 단계 내려갈 것이다.
1. Air mattress 유지한다.
1. Air mattress 유지하였다.
<단기목표>
대상자는 12시간 이내에 자세로 인한 불편감을 호소하지 않아 목표가 달성되었다.
<장기목표>
대상자는 2주일 이내로 sore stage가 한 단계 내려가는 목표는 달성 중에 있다.
“다리 좀 똑바로 해주세요.”
“베개 덧대어 주세요.”
coccyx sore stage 1 & occipital sore stage2
2. change position q 1-2hr
2. change position done q 1-2hr
3. 주변 피부의 색깔, 체온, 부종, 습도 등을 2시간 마다 사정한다.
3. 주변 피부의 색깔, 체온, 부종, 습도 등을 2시간 마다 사정하였다.
4. sheet나 옷이 겹치지 않도록 하고 깨끗하고 건조하게 유지함.
4. sheet나 옷이 겹치지 않도록 하고 깨끗하고 건조하게 유지하였다.
※참고문헌※
김금순 외(2012). 성인간호학Ⅰ. 수문사
김금순 외(2012). 성인간호학Ⅱ. 수문사
드러그인포. druginfo.co.kr/

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간호학과,   케이스,   과제