목차
[사례연구]
- 서론
-문헌고찰
1, 질병명
2, 정의
3, 병태생리
4. 원인
5. 진단검사
6. 증상 및 징후
7. 치료방법
8. 합병증
- 간호과정
- 서론
-문헌고찰
1, 질병명
2, 정의
3, 병태생리
4. 원인
5. 진단검사
6. 증상 및 징후
7. 치료방법
8. 합병증
- 간호과정
본문내용
식사 중 불편감이 있는지 확인하였다.
[교육적]
7. 영양의 중요성을 교육하였다.
- “식욕이 없더라도 식사를 하도록 노력해보세요“ (RN백미x)
- 식사 시간 옆에서 보조하며, 천천히 식사를 다 하도록 도왔다.
- 소량씩이라도 식사를 하도록 하였고, 충분한 식사 시간을 제공하였다.
간호평가
달성
식사하는데 한 시간이 소요되었지만, 평소 드시는 밥의 양이 1/4공기에서 1/2공기까지 증가함을 관찰할 수 있었다. 또한 식사하는 동안 식사를 더 드시도록 권유드렸으며 식사를 마친 후 소화가 잘 이루어 질 수 있도록 앉은 자세를 유지하게 하였다.
-
일시
2018. 5. 1
내용
근거
자료수집
주관적 자료
“저거 주으려고”
대상자
객관적 자료
- 과거 본원(3/29)에서 낙상경험 있음
- G-weakness양상 관찰됨
- 침상에서 일어나려는 모습이 자주 관찰됨
- 4/29~5/5 Morse scale (1회/1주 측정, 평가자: RN최선x)
- 5/1 낙상 예방을 위해 양손억제대 적용 중
EMR
간호기록지
간호진단
#3. 전신허약감과 관련된 낙상위험성
NANDA
간호목표
단기목표: 하루 동안(5/1) 침상안정을 취하는 모습이 관찰될 것이다.
장기목표: 입원기간동안 낙상이 없을 것이다.
-
간호계획
[진단적]
1. 대상자의 활력징후를 2시간마다 측정한다.
2. 대상자의 낙상위험도를 사정한다.
3. Duty마다 대상자의 병상 상태를 확인한다.
이
론
적
근
거
1. V/S은 체온, 맥박, 호흡을 의미하며 신체기능에 변화가 있을 때 가장 먼저 변화를 나타낸다. 대상자의 상태를 사정하고 재 사정을 제공할 수 있다.
2. 건강관리기관에 보고된 안전사고의 90% 이상이 낙상이다. 낙상의 위험정도를 사정하여 대상자에 맞게 간호를 수행할 수 있다.
3. 대상자의 병상 상태를 확인하여 낙상 위험요인을 정확하게 파악하여 위험요인을 제거할 수 있다.
[치료적]
4. 낙상의 위험성을 줄이기 위해 환경을 조절한다.
5. 필요시 낙상예방을 위해 억제대를 적용한다.
4. 대상자의 병상 상태를 자주 확인하여 기구, 부속품을 치우고 바닥의 액체를 닦는 등의 낙상요인을 제거한다.
5. 억제대를 사용함으로서 낙상을 방지하며, 환자의 움직임을 방지할 수 있다.
[교육적]
6. 매일 낙상예방 지침서를 통해 대상자에 침상 안정의 중요성과 낙상 위험성에 대하여 교육한다.
6. 낙상 교육을 매일 제공하여 대상자가 위험 요인에 대해 알아 낙상을 예방 할 수 있다.
간호수행
[진단적]
1. 대상자의 활력징후를 2시간마다 측정하였다.5/1
BP(mmHg)
T(℃)
P(회/분)
RR(회/분)
SpO2(%)
am 8:00
101/66
36.2
68
30
99
10:00
95/58
36.4
70
44
100
pm 12:00
111/66
36.6
71
37
100
2:00
96/60
36.6
69
26
100
4:00
99/59
36.6
74
35
99
2. 대상자의 낙상위험도를 측정하였다. (평가자: RN최선x)
- 낙상위험도 측정결과 대상자는 Morse scale 70점이며, 입원기간 동안(3월 29일) 낙상경험이
있는 낙상 고위험군에 속한다. (51-125점: 낙상 위험성 높음)
- 침상 앞에 고위험군 표지판을 부착하였다.
3. Duty마다 대상자의 병상 상태를 확인하였다.
5월1일
5월2일
5월4일
side rail
○
○
○
바닥상태
양호함
양호함
양호함
조명상태
적절함
적절함
적절함
[치료적]
4. 낙상의 위험성을 줄이기 위해 환경을 조절하였다. (RN강미x)
- 간호 처치 전, 후 side rail를 올렸다.
- 병실바닥의 물기가 있는 경우 제거하며, 미끄럼 사고 예방을 하였다.
- 환자에게 필요한 물건(휴지)을 침상 가까이에 배치하였다.
5. 필요시 낙상예방을 위해 억제대를 적용하였다. (RN한지x)
5/1 13:09 침대 밑에 내려와 서있음
낙상 교육 후 양손억제대를 적용하였으며, 신체 억제대 적용 기록지를 작성함
월/일
시간
처방
유무
동의서
유무
부위
순환여부
활력징후
의사명
작성자
(RN)
5/1
13:00
유
유
오른손
왼손
양호
정상
정은x
한지x
15:00
강미x
18:00
강미x
22:00
전영x
[교육적]
6. 매일 낙상예방 지침서를 통해 대상자에 침상 안정의 중요성과 낙상 위험성에 대하여 교육하였다.
5/1
낙상예방 지침서
Day
Evening
Night
1
침상 위에 서서 옷을 갈아입는 등의 위험한 행동은
삼고도록 한다.
√
√
√
2
침상과 OCS 화면에 “낙상 고위험 환자”임을 표시하여 정보를 공유하도록 한다.
√
√
√
3
모든 침상에 낙상주의 표지판을 부착하고 침상 난간 사용법을 설명하며, 누워있을 때에는 침상 난간 양쪽을 모두 올리도록 한다.
√
√
√
4
침상 위에 서서 옷을 갈아입는 등의 위험한 행동은 삼가도록 한다.
√
√
√
7
휠체어로 이동시 바퀴를 고정한 후 사용하고, 사용중 위험한 행동은 하지 않도록 설명한다.
√
√
√
간 호 사 서 명 (RN)
한지x
강미x
전영x
- 도움이 필요하면 반드시 간호사에게 도움을 요청하도록 하였다.
- 위치를 바꿀 때에는 천천히 움직이도록 교육하였다.
- 어지러운 증상이 느껴질 때에는 침상에서 갑자기 일어나지 않도록 설명하였다.
간호평가
부분미달성
ICU에서 입원하는 기간 동안 낙상은 발생하지 않았으나, 대상자가 침상에서 일어나려는 모습은 자주 관찰되었다. 침대 밑에 내려와 서 있어서 낙상예방을 위해 억제대를 적용하였다.
Ⅳ.참고 문헌 - 자료 & 그림
- 세브란스병원 http://gs.iseverance.com - 진단검사
- 드럭인포 www.druginfo.co.kr
- 국가건강정보포털 http://health.mw.go.kr :
- 김금순 외, 「성인간호학Ⅰ」, 수문사, 2012, pp.668~672
- 서울대학교병원 의학정보 www.snuh.org : 폐렴
- 김상훈, ‘한국인 입원 질환 1위 폐렴’ , ⓒ 동아일보 & donga.com
(기사입력일 : 2013.07.22. 03:15)
- 곽혜선 외, 「약물치료학 Part2 - 최적의 임상약료서비스 제공을 위한 약물요법-」,
신일북스, 2014, pp.979~981
[교육적]
7. 영양의 중요성을 교육하였다.
- “식욕이 없더라도 식사를 하도록 노력해보세요“ (RN백미x)
- 식사 시간 옆에서 보조하며, 천천히 식사를 다 하도록 도왔다.
- 소량씩이라도 식사를 하도록 하였고, 충분한 식사 시간을 제공하였다.
간호평가
달성
식사하는데 한 시간이 소요되었지만, 평소 드시는 밥의 양이 1/4공기에서 1/2공기까지 증가함을 관찰할 수 있었다. 또한 식사하는 동안 식사를 더 드시도록 권유드렸으며 식사를 마친 후 소화가 잘 이루어 질 수 있도록 앉은 자세를 유지하게 하였다.
-
일시
2018. 5. 1
내용
근거
자료수집
주관적 자료
“저거 주으려고”
대상자
객관적 자료
- 과거 본원(3/29)에서 낙상경험 있음
- G-weakness양상 관찰됨
- 침상에서 일어나려는 모습이 자주 관찰됨
- 4/29~5/5 Morse scale (1회/1주 측정, 평가자: RN최선x)
- 5/1 낙상 예방을 위해 양손억제대 적용 중
EMR
간호기록지
간호진단
#3. 전신허약감과 관련된 낙상위험성
NANDA
간호목표
단기목표: 하루 동안(5/1) 침상안정을 취하는 모습이 관찰될 것이다.
장기목표: 입원기간동안 낙상이 없을 것이다.
-
간호계획
[진단적]
1. 대상자의 활력징후를 2시간마다 측정한다.
2. 대상자의 낙상위험도를 사정한다.
3. Duty마다 대상자의 병상 상태를 확인한다.
이
론
적
근
거
1. V/S은 체온, 맥박, 호흡을 의미하며 신체기능에 변화가 있을 때 가장 먼저 변화를 나타낸다. 대상자의 상태를 사정하고 재 사정을 제공할 수 있다.
2. 건강관리기관에 보고된 안전사고의 90% 이상이 낙상이다. 낙상의 위험정도를 사정하여 대상자에 맞게 간호를 수행할 수 있다.
3. 대상자의 병상 상태를 확인하여 낙상 위험요인을 정확하게 파악하여 위험요인을 제거할 수 있다.
[치료적]
4. 낙상의 위험성을 줄이기 위해 환경을 조절한다.
5. 필요시 낙상예방을 위해 억제대를 적용한다.
4. 대상자의 병상 상태를 자주 확인하여 기구, 부속품을 치우고 바닥의 액체를 닦는 등의 낙상요인을 제거한다.
5. 억제대를 사용함으로서 낙상을 방지하며, 환자의 움직임을 방지할 수 있다.
[교육적]
6. 매일 낙상예방 지침서를 통해 대상자에 침상 안정의 중요성과 낙상 위험성에 대하여 교육한다.
6. 낙상 교육을 매일 제공하여 대상자가 위험 요인에 대해 알아 낙상을 예방 할 수 있다.
간호수행
[진단적]
1. 대상자의 활력징후를 2시간마다 측정하였다.5/1
BP(mmHg)
T(℃)
P(회/분)
RR(회/분)
SpO2(%)
am 8:00
101/66
36.2
68
30
99
10:00
95/58
36.4
70
44
100
pm 12:00
111/66
36.6
71
37
100
2:00
96/60
36.6
69
26
100
4:00
99/59
36.6
74
35
99
2. 대상자의 낙상위험도를 측정하였다. (평가자: RN최선x)
- 낙상위험도 측정결과 대상자는 Morse scale 70점이며, 입원기간 동안(3월 29일) 낙상경험이
있는 낙상 고위험군에 속한다. (51-125점: 낙상 위험성 높음)
- 침상 앞에 고위험군 표지판을 부착하였다.
3. Duty마다 대상자의 병상 상태를 확인하였다.
5월1일
5월2일
5월4일
side rail
○
○
○
바닥상태
양호함
양호함
양호함
조명상태
적절함
적절함
적절함
[치료적]
4. 낙상의 위험성을 줄이기 위해 환경을 조절하였다. (RN강미x)
- 간호 처치 전, 후 side rail를 올렸다.
- 병실바닥의 물기가 있는 경우 제거하며, 미끄럼 사고 예방을 하였다.
- 환자에게 필요한 물건(휴지)을 침상 가까이에 배치하였다.
5. 필요시 낙상예방을 위해 억제대를 적용하였다. (RN한지x)
5/1 13:09 침대 밑에 내려와 서있음
낙상 교육 후 양손억제대를 적용하였으며, 신체 억제대 적용 기록지를 작성함
월/일
시간
처방
유무
동의서
유무
부위
순환여부
활력징후
의사명
작성자
(RN)
5/1
13:00
유
유
오른손
왼손
양호
정상
정은x
한지x
15:00
강미x
18:00
강미x
22:00
전영x
[교육적]
6. 매일 낙상예방 지침서를 통해 대상자에 침상 안정의 중요성과 낙상 위험성에 대하여 교육하였다.
5/1
낙상예방 지침서
Day
Evening
Night
1
침상 위에 서서 옷을 갈아입는 등의 위험한 행동은
삼고도록 한다.
√
√
√
2
침상과 OCS 화면에 “낙상 고위험 환자”임을 표시하여 정보를 공유하도록 한다.
√
√
√
3
모든 침상에 낙상주의 표지판을 부착하고 침상 난간 사용법을 설명하며, 누워있을 때에는 침상 난간 양쪽을 모두 올리도록 한다.
√
√
√
4
침상 위에 서서 옷을 갈아입는 등의 위험한 행동은 삼가도록 한다.
√
√
√
7
휠체어로 이동시 바퀴를 고정한 후 사용하고, 사용중 위험한 행동은 하지 않도록 설명한다.
√
√
√
간 호 사 서 명 (RN)
한지x
강미x
전영x
- 도움이 필요하면 반드시 간호사에게 도움을 요청하도록 하였다.
- 위치를 바꿀 때에는 천천히 움직이도록 교육하였다.
- 어지러운 증상이 느껴질 때에는 침상에서 갑자기 일어나지 않도록 설명하였다.
간호평가
부분미달성
ICU에서 입원하는 기간 동안 낙상은 발생하지 않았으나, 대상자가 침상에서 일어나려는 모습은 자주 관찰되었다. 침대 밑에 내려와 서 있어서 낙상예방을 위해 억제대를 적용하였다.
Ⅳ.참고 문헌 - 자료 & 그림
- 세브란스병원 http://gs.iseverance.com - 진단검사
- 드럭인포 www.druginfo.co.kr
- 국가건강정보포털 http://health.mw.go.kr :
- 김금순 외, 「성인간호학Ⅰ」, 수문사, 2012, pp.668~672
- 서울대학교병원 의학정보 www.snuh.org : 폐렴
- 김상훈, ‘한국인 입원 질환 1위 폐렴’ , ⓒ 동아일보 & donga.com
(기사입력일 : 2013.07.22. 03:15)
- 곽혜선 외, 「약물치료학 Part2 - 최적의 임상약료서비스 제공을 위한 약물요법-」,
신일북스, 2014, pp.979~981
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