목차
Ⅰ. 서론
Ⅱ. 문헌고찰
Ⅲ. 간호 정보 조사
Ⅳ. 간호과정
Ⅴ. 참고문헌
Ⅱ. 문헌고찰
Ⅲ. 간호 정보 조사
Ⅳ. 간호과정
Ⅴ. 참고문헌
본문내용
통증이 매우 심하다고 표현함.
⇒ 2/13 수술부위의 통증이 여전히 있지만 참을만하다고 함.
⇒ 2/14 수술부위의 통증이 많이 좋아졌다고 표현함.
5. 2/12 대상자에게 PCA 사용법과 주의사항, 부작용에 대해 설명하였다.
9. 2/12 대상자에게 통증완화방법에 대하여 교육하였다.
⇒ 약물요법, 심호흡, 이완요법, 관심전환요법(음악듣기, TV, 대화 등) 등에 대해 설명함.
간호평가
단기목표
1. 대상자는 6시간 안에 통증점수가 NRS 5점에서 NRS 3점 이하로 감소한다.
⇒ 달성
2. 대상자는 2일 이내 통증완화방법을 3가지 이상 말할 수 있다.
⇒ 달성
장기목표
- 대상자는 퇴원 시까지 통증점수가 NRS 2점 이하로 유지한다.
⇒ 달성
#2 배액관 삽입과 관련된 감염의 위험성
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
-
POD 0일째
진단명 : Benign neoplasm of ovary, right
2020-02-12 09:10
수술명 : BSO c Adhesiolysis
2019-02-12~ J/P & F/cath 유지 중
IV site 유지 중(both arm, 22G)
J/P 양상
날짜
시간
색
배액량
2/12
12:46
bloody
70cc
19:35
bloody
110cc
22:50
bloody
-
2/13
06:00
bloody
90cc
12:24
bloody
50cc
19:49
thin bloody
15cc
2/14
05:30
thin bloody
50cc
16:00
J/P remove
2019-02-13 16:17 수술부위 & J/P oozing 관찰됨.
수술부위 & J/P 삽입 부위 주위로 약 1cm 정도의 발적 관찰함.
날짜
시간
BT(℃)
2/12
13:35
37.3
19:35
37.4
BT 상승
간호진단
배액관 삽입과 관련된 감염의 위험성
간호
계획
간호
목표
단기
목표
1. 대상자는 6시간 이내 활력징후가 정상 범위로 유지된다.
2. 대상자는 3일 동안 배액관 삽입부위의 피부색변화(-), 발적(-)이
유지된다.
장기
목표
대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후(발적, 열감, 부종, 통증 등)가 나타나지 않는다.
간호중재를 위한 계획
⇒
이론적 근거
1. 활력징후를 측정한다.
⇒ 맥박과 체온의 상승은 감염을 사정할 수 있는 지표가 된다.
2. 임상검사 결과를 확인한다.
⇒ 감염 시 백혈구 수와 적혈구 침강 속도가 증가한다.
3. J/P 드레인 배액양상을 관찰한다.
⇒ 배액의 양과 색을 통해 감염 징후를 확인할 수 있다. 배액관으로 배액되는 체액과 삼출물의 색깔 변화는 체내의 상태 변화를 의미한다.
4. 소변줄을 통한 소변양상을 관찰한다.
⇒ 요로감염 상태를 확인하기 위해서이다.
5. IV site를 관찰한다.
⇒ 침습적 처치가 이루어진 부위는 감염에 취약하기 때문이다.
6. 처방된 항생제를 투여하고 효과와 부작용을 관찰한다.
⇒ 항생제를 통해 신체염증과정이 사라지면서 염증이 사라지게 된다.
7. 배액관 관리시 철저한 무균법을 지킨다.
⇒ 침습적 처치 주위부분을 깨끗이 유지하여 감염의 경로를 차단한다.
8. 대상자와 방문객에게 올바른 손씻기 방법을 교육한다.
⇒ 감염의 위험을 최소화하기 위함이다.
간호중재
날짜
시간
BP(mmHg)
P(회/분)
R(회/분)
BT(℃)
SpO₂(%)
2/12
07:40
140/80
96
20
36.7
-
10:48
139/86
74
20
36.2
100
10:55
147/74
69
20
-
100
11:10
151/80
66
20
-
100
11:40
140/80
78
20
36.7
-
14:00
120/70
95
20
36.8
-
15:35
110/70
98
20
37.3
-
19:35
120/80
89
20
37.4
-
22:00
120/70
84
20
36.9
-
2/13
06:00
120/80
86
20
36.8
97
08:00
115/60
88
20
36.7
-
16:00
130/90
96
20
36.5
-
22:00
120/90
94
20
36.9
-
2/14
08:00
130/85
85
20
36.3
-
16:00
120/80
90
20
36.6
22:00
120/70
88
20
36.5
1. 대상자의 활력징후를 8시간마다 측정하였다.
3. 매일 J/P 드레인 배액양상을 관찰하였다.
⇒ 2/12 bloody한 양상으로 배액되고 있으며 clean하게 유지되고 있음
⇒ 2/13 bloody한 양상으로 배액되고 있으며 clean하게 유지되고 있음
⇒ 2/14 bloody한 양상으로 배액되고 있으며 clean하게 유지되고 있음
4. 매일 소변줄을 통한 소변양상을 관찰하였다.
⇒ 2/12 yellowish/ clean하게 유지되고 있음
⇒ 2/13 yellowish/ clean하게 유지되고 있음
5. 매일 대상자의 IV site를 확인하였다.
⇒ 부종, 발적, 열감, 통증 없이 청결하게 유지되고 있음을 관찰함
간호평가
단기목표
1. 대상자는 6시간 이내 활력징후가 정상 범위로 유지된다.
⇒ 달성
2. 대상자는 3일 동안 배액관 삽입부위의 피부색변화(-), 발적(-)이 유지된다.
⇒ 미달성
장기목표
- 대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후(발적, 열감, 부종, 통증 등)가 나타나지 않는다.
⇒ 미달성
Ⅴ. 참고문헌
여성건강간호교과연구회 편ㅣ여성건강간호학Ⅰ 9판ㅣ수문사
권소희ㅣ핵심건강사정ㅣ수문사
서울대학교병원 간호본부 엮음ㅣ간호과정 실무지침ㅣ서울대학교출판문화원
필통 여성건강간호학 핵심요약집 2019년 대비ㅣ에듀팩토리
질병관리본부 국가건강정보포털 http://health.cdc.go.kr/health/Main.do
서울아산병원 건강정보 http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/main/healthInfoMain.do
삼성서울병원 건강정보 http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/main.do
약물정보 약학정보원 http://www.health.kr/
약물정보 드러그인포 https://www.druginfo.co.kr/index.aspx
약물정보 KIMS 의약정보센터 http://www.kimsonline.co.kr/
⇒ 2/13 수술부위의 통증이 여전히 있지만 참을만하다고 함.
⇒ 2/14 수술부위의 통증이 많이 좋아졌다고 표현함.
5. 2/12 대상자에게 PCA 사용법과 주의사항, 부작용에 대해 설명하였다.
9. 2/12 대상자에게 통증완화방법에 대하여 교육하였다.
⇒ 약물요법, 심호흡, 이완요법, 관심전환요법(음악듣기, TV, 대화 등) 등에 대해 설명함.
간호평가
단기목표
1. 대상자는 6시간 안에 통증점수가 NRS 5점에서 NRS 3점 이하로 감소한다.
⇒ 달성
2. 대상자는 2일 이내 통증완화방법을 3가지 이상 말할 수 있다.
⇒ 달성
장기목표
- 대상자는 퇴원 시까지 통증점수가 NRS 2점 이하로 유지한다.
⇒ 달성
#2 배액관 삽입과 관련된 감염의 위험성
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
-
POD 0일째
진단명 : Benign neoplasm of ovary, right
2020-02-12 09:10
수술명 : BSO c Adhesiolysis
2019-02-12~ J/P & F/cath 유지 중
IV site 유지 중(both arm, 22G)
J/P 양상
날짜
시간
색
배액량
2/12
12:46
bloody
70cc
19:35
bloody
110cc
22:50
bloody
-
2/13
06:00
bloody
90cc
12:24
bloody
50cc
19:49
thin bloody
15cc
2/14
05:30
thin bloody
50cc
16:00
J/P remove
2019-02-13 16:17 수술부위 & J/P oozing 관찰됨.
수술부위 & J/P 삽입 부위 주위로 약 1cm 정도의 발적 관찰함.
날짜
시간
BT(℃)
2/12
13:35
37.3
19:35
37.4
BT 상승
간호진단
배액관 삽입과 관련된 감염의 위험성
간호
계획
간호
목표
단기
목표
1. 대상자는 6시간 이내 활력징후가 정상 범위로 유지된다.
2. 대상자는 3일 동안 배액관 삽입부위의 피부색변화(-), 발적(-)이
유지된다.
장기
목표
대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후(발적, 열감, 부종, 통증 등)가 나타나지 않는다.
간호중재를 위한 계획
⇒
이론적 근거
1. 활력징후를 측정한다.
⇒ 맥박과 체온의 상승은 감염을 사정할 수 있는 지표가 된다.
2. 임상검사 결과를 확인한다.
⇒ 감염 시 백혈구 수와 적혈구 침강 속도가 증가한다.
3. J/P 드레인 배액양상을 관찰한다.
⇒ 배액의 양과 색을 통해 감염 징후를 확인할 수 있다. 배액관으로 배액되는 체액과 삼출물의 색깔 변화는 체내의 상태 변화를 의미한다.
4. 소변줄을 통한 소변양상을 관찰한다.
⇒ 요로감염 상태를 확인하기 위해서이다.
5. IV site를 관찰한다.
⇒ 침습적 처치가 이루어진 부위는 감염에 취약하기 때문이다.
6. 처방된 항생제를 투여하고 효과와 부작용을 관찰한다.
⇒ 항생제를 통해 신체염증과정이 사라지면서 염증이 사라지게 된다.
7. 배액관 관리시 철저한 무균법을 지킨다.
⇒ 침습적 처치 주위부분을 깨끗이 유지하여 감염의 경로를 차단한다.
8. 대상자와 방문객에게 올바른 손씻기 방법을 교육한다.
⇒ 감염의 위험을 최소화하기 위함이다.
간호중재
날짜
시간
BP(mmHg)
P(회/분)
R(회/분)
BT(℃)
SpO₂(%)
2/12
07:40
140/80
96
20
36.7
-
10:48
139/86
74
20
36.2
100
10:55
147/74
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-
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140/80
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14:00
120/70
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15:35
110/70
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19:35
120/80
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22:00
120/70
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2/13
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120/80
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115/60
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16:00
130/90
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22:00
120/90
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2/14
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130/85
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16:00
120/80
90
20
36.6
22:00
120/70
88
20
36.5
1. 대상자의 활력징후를 8시간마다 측정하였다.
3. 매일 J/P 드레인 배액양상을 관찰하였다.
⇒ 2/12 bloody한 양상으로 배액되고 있으며 clean하게 유지되고 있음
⇒ 2/13 bloody한 양상으로 배액되고 있으며 clean하게 유지되고 있음
⇒ 2/14 bloody한 양상으로 배액되고 있으며 clean하게 유지되고 있음
4. 매일 소변줄을 통한 소변양상을 관찰하였다.
⇒ 2/12 yellowish/ clean하게 유지되고 있음
⇒ 2/13 yellowish/ clean하게 유지되고 있음
5. 매일 대상자의 IV site를 확인하였다.
⇒ 부종, 발적, 열감, 통증 없이 청결하게 유지되고 있음을 관찰함
간호평가
단기목표
1. 대상자는 6시간 이내 활력징후가 정상 범위로 유지된다.
⇒ 달성
2. 대상자는 3일 동안 배액관 삽입부위의 피부색변화(-), 발적(-)이 유지된다.
⇒ 미달성
장기목표
- 대상자는 퇴원 시까지 감염의 징후(발적, 열감, 부종, 통증 등)가 나타나지 않는다.
⇒ 미달성
Ⅴ. 참고문헌
여성건강간호교과연구회 편ㅣ여성건강간호학Ⅰ 9판ㅣ수문사
권소희ㅣ핵심건강사정ㅣ수문사
서울대학교병원 간호본부 엮음ㅣ간호과정 실무지침ㅣ서울대학교출판문화원
필통 여성건강간호학 핵심요약집 2019년 대비ㅣ에듀팩토리
질병관리본부 국가건강정보포털 http://health.cdc.go.kr/health/Main.do
서울아산병원 건강정보 http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/main/healthInfoMain.do
삼성서울병원 건강정보 http://www.samsunghospital.com/home/healthInfo/main.do
약물정보 약학정보원 http://www.health.kr/
약물정보 드러그인포 https://www.druginfo.co.kr/index.aspx
약물정보 KIMS 의약정보센터 http://www.kimsonline.co.kr/
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