[간호진단 11개 / 간호과정 42개] 폐렴 / 패혈증 / 폐렴케이스 / 패혈증 케이스 / 비효율적 호흡양상 / 가스교환 장애 / 고체온 / A+케이스 / 간호과정 상세함 / 근거도 있음 / 성인간호학 케이스

소개글

[간호진단 11개 / 간호과정 42개] 폐렴 / 패혈증 / 폐렴케이스 / 패혈증 케이스 / 비효율적 호흡양상 / 가스교환 장애 / 고체온 / A+케이스 / 간호과정 상세함 / 근거도 있음 / 성인간호학 케이스에 대한 보고서 자료입니다.

목차

Ⅰ. 서론
1. 연구의 필요성
2. 문헌고찰
1)폐렴 (pneumonia)
2)패혈증 (sepsis)

Ⅱ. 본론
1. 개인력
2. 현병력
3. 과거력
4. 가족력
5. 간호력
6. 신체사정 및 정신적 관련정보
7. 진단검사
8. 치료 및 경과
1) 식이요법
2) 약물요법
3) oral care
4) 수혈
5) V/S, I&O
6) 피부상태
9. 간호문제
10. 간호과정

본문내용

ion
혈액상
Small
없음
없음
Redness
③ 매 근무 시 마다 욕창가능성이 높은 부위 는 자주 관찰하여 사정한다.
③ 엉덩이, 발꿈치 등 비 활동성 부위와 뼈가 돌출된 부위는 욕창 발생위험이 높으므로 자주 관찰하여 욕창을 예방한다.
③ 2시간마다 체위변경 시 천골, 견갑골, 발꿈치, 발 뒤꿈치, 복사뼈 안쪽과 바깥쪽, 무릎 안쪽과 바깥쪽, 머리 뒤쪽을 관찰하며 사정하였다.
⇒12/02~12/06. 발적이나 피부이상 상태 없었음.
④ 1일 1회씩 영양 상태를 사정한다.
④ 적절한 영양섭취는 상처 치유를 촉진시키고, 욕창 발생을 예방하는데 주요한 요인이다.
④ 1일 1회씩 영양 상담사께서 영양 상태를 사정하는 모습 관찰함.
⇒12/02~12/06. 현재 대상자의 malnutrition level은 moderate state이다. ICU care중인 분으로 입원 후 현재까지 NPO 중 이며 TPN 영양지원 중이다. Clinimix 85(central) 1000ml, 40cc/hr로 739.2kcal 공급중이며 영양요구량의 48.7% 수치이다.
⑤ 환자가 억제대를 착용하고 있으므로, 매 근무 시마다 억제대 적용 부위의 피부를 사정한다.
⑤ 억제대를 착용하면 관절의 강직이나 욕창이 일어날 수 있기 때문에 자주 사정하며 살펴보아 욕창을 예방한다.
⑤ 매 체위변경 시 억제대를 풀어 억제대 적용 부위 피부를 사정하였다.
⇒12/02~12/06. 발적이나 피부이상 상태 없었음.
<치료적 계획>
① 2시간마다 체위 변경을 시행한다.
① 환자가 자세 변화 없이 움직이지 않는 경우 약 2시간이 경과하면서부터 욕창이 시작될 수 있다. 매 2시간 마다 체위변경을 해주어 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 피부손상이 발생하지 않도록 예방한다.
① 2시간마다 체위변경을 간호사 선생님과 함께 시행하였다.
② 2시간 마다 체위 변경 시 침요에 주름이 생기지 않도록 팽팽하게 잡아당긴다.
② 주름이 많은 침요 위에 누워 있는 대상자는 마찰력의 영향을 더 많이 받아 욕창 발생 위험이 올라간다.
② 체위 변경 시 마다 침요에 주름이 져 있으면 팽팽하게 잡아당겨서 평평하게 유지하였다.
③ 2시간 마다 체위 변경 시 피부를 건조하 고 청결하게 유지한다.
③ 피부가 습하면 짓무르고 욕창이 발생하기 쉽다.
③ 체위변경 시 마다 피부를 닦아주며 이물질이 있는 경우 닦아 청결하게 유지하였다.
④ 대. 소변 시마다 기저귀를 갈아주며 순한 세척제를 사용하여 깨끗하게 씻는다.
④ 대변에는 피부손상을 유발하는 효과가 포함되어 있고 기저귀는 습기를 머금고 있기 때문에 피부 손상을 촉진시킨다. 또한 자주 기저귀를 갈아주면 오염물질에 접촉을 줄여 감염 및 피부가 연화되는 것을 예방할 수 있다.
④ 대.소변이 확인될 때마다 순환 세척제를 이용하여 깨끗이 닦아주며 분비물과 배설물은 즉시 제거하고 더러워지거나 젖은 옷, 시트는 즉시 갈아주었다.
⑤ 피부 혈액순환을 돕기 위해 air mettress 적용한다.
⑤ 공기 순환이 가능한 에어 매트리스는 공기를 부풀리고 빼는 것을 반복하여 순환을 증진하며 침대에 경험하는 압력을 줄여 욕창 예방에 도움을 준다.
⑤ 12/02~12/06. air mettress 적용하였다.
⑥ 2시간 마다 체위 변경 시 침상머리는 30 도 이하로 유지하며 하지거상을 30도 정 도 함께 올려준다.
⑥ 상체거상 시 하지거상을 함께 하면 압력을 받는 접촉 면적을 넓게 하여 체중은 좀 더 넓게 분산됨을 보여 주었고 이는 피부에 가해지는 압력의 강도를 낮추는 효과를 보여 주었다. 또한 하지거상체위가 조직의 관류를 증가시켜 욕창발생의 감소에 도움을 준다.
⑥ 체위 변경이 끝난 후 침상머리와 하지를 30도로 올려 주었다.
매 라운딩 시마다 주기적으로 관찰하며 침상머리를 올려 드렸다.
⑦ 욕창 발생부위에 medifoam dressing을 적 용한다.
⑦ 내부의 상처 분비물을 흡수, 제거하고 외부로부터의 이물 침입을 방지하며 물리적 충격 혹은 자극으로부터 보호해 준다.
⑦ 체위 변경 시 마다 욕창 발생 부위에 medifoam을 교체하였다.
욕창 부위를 깨끗하게 dressing하는 간호사 선생님의 모습을 관찰하였다.
⑧ 2시간 마다 체위 변경 시 엉덩이, 등에 바 람이 통하게 베개를 사용하여 지지해준다.
⑧ 욕창에 있어서 가장 큰 요인은 바깥에서 오는 압력이므로, 압력의 발생을 낮추는 것이 중요하다. 압력 자체를 감소시키거나 피부 응전력을 줄여 주어 압력의 지속을 줄임으로써 욕창 발생 정도를 낮출 수 있다.
⑧ 체위 변경 시 마다 천골, 전자, 견갑골, 발꿈치, 발 뒤꿈치, 복사뼈 안쪽과 바깥쪽, 무릎 안쪽과 바깥쪽, 머리 뒤쪽에 베개를 적용하였다.
⑨ 2시간 마다 체위 변경 시 대상자의 등을 마사지하여 압력을 완화하고 혈액순환을 촉진한다.
⑨ 등 마사지는 체위를 일시적으로 바꿈과 동시에 혈액 순환을 촉진하여 욕창을 예방할 수 있도록 한다.
⑨ 체위 변경 시 마다 대상자의 등을 마사지 하며 혈액순환을 촉진하였다.
⑩ 처방에 따라 적절한 영양공급과 수분공급 을 해준다.
⑩ 영양상태가 낮을수록 욕창의 발생 위험을 높이며, 감염 시 치유회복을 더디게 하므로 적절한 영양공급과 수분공급으로 욕창의 발생을 줄이고 욕창의 회복을 촉진시킨다.
⑩ 처방에 따라 간호사선생님께서 Dextrose 5% D/W 500ml, Clinimix 85 1000mg/Bag을 주입하여 적절한 수분과 영양을 제공하는 모습 관찰하였다.
<교육적 계획>
none
none
none
간호
평가
단기목표 1 : 12/06. 목표 달성됨. 대상자의 욕창 외 다른 부위에 피부 색깔 변화가 없는 모습이 었다.
단기목표 2 : 12/06. 목표 달성됨. 대상자의 욕창 외 다른 부위에 피부손상이 없는 모습이었다.
장기목표 : 12/06. 목표 부분달성됨. 대상자는 아직 입원 치료중이지만 12/06일까지 욕창의 정도 가 악화되지 않는 모습을 보였다.
달성 여부
단기목표1 ■달성
□부분달성
□미달성
단기목표2 ■달성
□부분달성
□미달성
장기목표 □달성
■부분달성
□미달성
#3. 부동 상태와 관련된 피부 통합성 장애 (Impaired Skin Integrity)

키워드

폐렴,   폐렴문헌고찰,   성인간호학케이스,   sepsis,   oral care,   고체온,   가스교환장애,   비효율적 호흡양상,   패혈증