여성간호학실습 케이스스터디 (자궁선근종, 자궁경부 이형성증) [간호진단 및 간호과정 6개]

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여성간호학실습 케이스스터디 (자궁선근종, 자궁경부 이형성증) [간호진단 및 간호과정 6개]에 대한 보고서 자료입니다.

목차

1. 대상자 간략소개
2. 대상자 건강문제 문헌고찰
3. 간호사정 및 문제해결과정
4. 신체 검진
5. 임상 검사결과 보고
6. 진단 검사
7. 사용약물 보고
8. 간호과정
9. 퇴원개요
10. 출처

본문내용

IV를 통해 수액 및 PCA 유지 중
11/9
“목이 아파요. 가래가 끼는 느낌도 좀 있는 것 같아요.”
간호진단
외과적 수술과 관련된 안위변화
간호계획
간호목표
대상자는 퇴원 시까지 현재보다 불편함을 호소하지 않는다.
퇴원 시까지 대상자는 현재보다 안위가 저하되지 않는다.
간호지시
간호지시
이론적 근거
이완요법을 실시한다.
조용한 환경을 조성한다.
심호흡을 격려한다.
프라이버시 커튼을 쳐준다.
2. 체위를 변경해준다.
3. 수술의 경과와 수술 후 일어날 수 있는 합병증, 변화에 대해 교육한다.
4. 처방에 따라 약물을 투여한다.
이완요법을 실시하여 심신을 안정시킨다.
자주 체위를 변경함으로써 욕창을 예방한다.
교육을 함으로써 불안감을 완화시키고, 대상자가 변화에 대해 당황하지 않고 받아드릴 수 있도록 한다.
약물을 투여하여 안위를 증가시킨다.
간호수행
이완요법을 하도록 조용한 환경과 커튼을 쳐주어 아늑한 환경을 조성해주었다. (By.RN, SN)
한 자세로 오랫동안 있지 않도록 하였다.(By.RN, SN)
수술의 경과와 수술 후 일어날 수 있는 합병증, 변화에 대해 교육하였다.(By. RN)
수술부위의 통증을 완화하기 위해 진통제Acupan ,수면유도제 midazolam, PCA투여로 인한 울렁거림과 구토를 예방하기 위해 항구토제 kytril을 투여하였다.(By.RN)
간호 평가
1. 대상자는 퇴원 시까지 현재보다 불편함을 호소하지 않았다. 목표 달성
2. 대상자는 퇴원 시까지 안위가 저하되지 않았다. 목표 달성
(5) 질병의 치료와 관련된 Date
11/10
간호사정
객관적 자료
주관적 자료
-11/09 TLH Both Salpingectomy(복강경 전자궁절제술, 양쪽난관결찰술)
- 수술 후 빠른 회복을 위해 폴대를 지지하며 걸어다니는 모습
자가배뇨를 위해 물을 마시며 화장실을 가는 모습
“빨리 나으려면 어떻게 하면 될까요?”
간호진단
질병의 치료와 관련된 자가건강관리향상가능성
간호계획
간호목표
대상자는 퇴원 전까지 자가건강관리 행위를 잘 이행한다.
간호지시
간호지시
이론적 근거
대상자에게 자가건강관리 행위에 대해 교육한다.
가벼운 걷기 운동을 격려한다.
배뇨시 잔뇨가 최대한 남지 않도록 아랫배를 누르면서 누도록 교육한다.
자가배뇨가 힘들 경우 샤워실에서 물을 틀고 천천히 배뇨하도록 한다.
앞으로 나타날 수 있는 합병증, 예후에 대해 교육한다.
폐경 증상에 대해 교육한다.
3. 수술 후 이상반응과 증상이 나타난다면 바로 병원에 오도록 교육한다.
생리대를 흠뻑 젖을 정도의 비정상적인 출혈
대상자를 교육하여 건강증진행위를 향상시키기 위함이다.
합병증과 예후에 대해 미리 교육함으로써 대상자가 추후에 나타나는 증상에 대해 당황하지 않고 잘 대처하기 위함이다.
이상반응에 대해 교육하여 대상자에게 나타날 수 있는 더 큰 합병증을 예방하고 빠르게 조치하기 위함이다.
간호수행
간호과정을 연습하고자 퇴원 후 잡은 진단이라 수행은 하지 못하였습니다.
간호 평가
간호과정을 연습하고자 퇴원 후 잡은 진단이라 평가는 하지 못하였습니다.
자가건강관리향상가능성
(6) 외과적 수술과 관련된 출혈위험성Date
11/11
간호사정
객관적 자료
주관적 자료
- 11/09 TLH Both Salpingectomy(복강경 전자궁절제술, 양쪽난관결찰술)
- 11/11 배꼽으로 약간 oozing 있음.
혈액검사수치
검사명
검사결과
정상치
PLT count
125▼
140▼
150-440×/L
“배꼽에서 피가 좀 나요”
간호진단
외과적 수술과 관련된 출혈위험성
간호계획
간호목표
대상자는 비정상적인 출혈이 나타나지 않는다.
간호지시
간호지시
이론적 근거
활력징후를 측정한다.
출혈여부를 관찰한다.(수술부위, 질출혈)
출혈을 나타내거나 출혈 위험성을 나타내는 Lab 결과를 모니터한다.
필요 시 의사의 처방에 따라 수혈을 하며 출혈과 수혈 부작용을 관찰한다..
수술 후 출혈을 예방하기 위한 간호 및 교육을 한다.
6. 처방에 따라 약(Botrapase)을 투여하고 부작용을 관찰한다.
활력징후 측정을 통해 대상자의 출혈에 따른 변화를 예측하고 이에 따라 간호중재를 할 수 있다.(출혈 시 혈압의 저하, 호흡수, 맥박이 증가한다.)
2. 수술부위를 관찰함으로써 비정상적인 출혈은 없는지에 대해 관찰한다.
3. 비정상적인 lab결과를 확인하고 신속하고 적절한 중재 및 관찰을 할 수 있다.
4. 혈액이 부족하면 저혈압, 쇼크 등이 올 수 있으므로 혈액부족으로 인한 쇼크를 예방하기 위함이다.
5. 출혈예방에 대한 간호 및 교육을 함으로써 비정상적인 출혈을 예방할 수 있다.
6. 지혈제를 투여함으로써 비정상적인 출혈을 예방한다,
간호수행
활력징후를 측정하였다.(By.RN, SN)11/11 06:00
110/70mmHg
64
20
36.7˚C
수술부위와 질의 출혈여부를 관찰하였다.(By.RN, SN)
비정상적 출혈은 나타나지 않았다.
출혈을 나타내거나 출혈 위험성을 나타내는 Lab 결과를 모니터하였다(By.RN, SN)
Lab deta는 없었다.
처방에 따라 약(Botrapase)을 투여하고 부작용을 관찰하였다.(By.RN)
부작용은 나타나지 않았다.
간호 평가
대상자는 퇴원 시까지 비정상적인 출혈이 나타나지 않았다. 목표 달성
9. 퇴원개요(Discharge Summary)
1) 미해결된 간호진단
질병의 치료와 관련된 자가건강관리향상가능성
: 간호과정을 연습하고자 하여 환자가 퇴원 후에 잡은 진단으로 수행과 평가를 하지 못하였습니다.
2) 퇴원 후 치료이행에 관한 지시
(약복용, 특별한 지시, 내원일 이행 등)
① 특별한 지시 : 좌욕금지, 간단한 샤워는 가능함. 무거운 물건 들지 않기, 복압이 과하게 들어가는 활동 금지
② 외래 예약일 : 2016년 11월 21일 오전 10시 15분 → 이 날 조직검사 결과를 함께 말해줌
10. 출처
서울아산병원 질병백과 자궁선근증
삼성병원
google 자궁경부이형성증 사진
KIMS 의약정보원
간호진단 실무지침(2011), 서울대학교병원 간호본부, 서울대학교출판문화원
NANDA 간호진단과 중재 가이드(제 3판, 2013) 차영남, 장효순, 한혜실 외 2저

키워드

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