여성간호학실습 케이스스터디 (자궁내막 폴립) [간호진단 및 간호과정 3개]

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목차

Ⅰ. 대상자 건강문제 고찰
1. 대상자 간략소개
2. 문헌고찰

Ⅱ. 간호사정 및 문제해결과정
1. 간호 사정 도구(Nursing assessment tool)
2. 신체 검진
3. 임상 검사결과 보고
4. 진단 검사
5. 사용약물 보고
6. 간호과정

Ⅲ. 참고문헌

본문내용

수술 부위
양 상
둔화
시 간
6시간 이내
빈 도
간헐적
중 재
이완 요법
⇒목표 달성
# 2
# 3DATE
12/8~12/10
Sign & Symptom
(Subjective
/Objective Data)
O
- Foley catheter (+)
- IV 천자 (+)
V/S측정 결과 체온이 정상범위(36.5~37.4℃)보다 높음
B
P
R
T
12/08
9:00
127/78
80
20
36.7
13:00
101/72
80
18
36.5
15:30
[수술 후]
112/82
78
18
36.5
20:00
111/75
80
18
38.4
23:00
115/78
80
18
38.5
일반
혈액검사
12.8
WBC
11.8▲
Neutrophil
95.8▲
혈액 검사 결과 WBC, Neutrophil 수치가 정상범위보다 높음
Nursing
Diagnosis
침습적 시술과 관련된 감염 위험성
Nursing Planning
Goal
/expected outcome
1. 입원기간 내에 대상자는 감염된 증상이 보이지 않는다.
- 대상자의 체온이 36.5 ~ 37.4°c에 포함된다.
- 대상자의 중심정맥관 삽입부위의 기능이 유지되고 삽입부위 주변 피 부에서 발열이나 부종이 관찰되지 않는다.
- 유치도뇨관 삽입부위에서 불쾌한 냄새나 염증이 발견되지 않는다.
2. 입원기간 내에 대상자는 혈액검사결과가 정상범위 내에 있다.
- 대상자의 WBC수치가 4.5-11 10³/l내에 있다.
- 대상자의 Neutrophil수치가 40-75%내에 있다.
Nursing order
/
theoretical rationale
1. 환자와 접촉하기 전, 후에 손씻기를 통해 감염의 위험성을 최소화한다.
(손은 감염의 통로가 되기 때문에 손씻기를 수행하면 감염률이 낮아진 다.)
2. 체온을 측정하고 기록하며, 상승 시 즉시 보고한다.
(감염이 발생할 경우 활력징후가 상승하기 때문에 활력징후를 확인 함 으로써 감염을 확인할 수 있다.)
3. 정맥 주사부위의 감염의 증상과 징후를 관찰하고 기록한다.
(정맥주사부위 감염의 증상과 징후를 관찰해 조기치료를 할 수 있다.)
4. 유치 도뇨관의 삽입 부위의 감염의 증상과 징후를 관찰하고 기록한다.
(유치 도뇨관의 감염 증상과 징후를 관찰해 조기치료를 할 수 있다.)
5. 감염증상을 알려주고 발생 시 바로 알릴 수 있도록 교육한다.
(빠른 대처를 할 수 있다.)
6. 침습적 부위 주변을 청결하게 유지한다.
(오염된 환경을 최소화 하면서 감염의 위험성을 줄인다.)
7. 무균적인 시술 시 무균법을 적용한다.
(무균법을 적용해 세균의 침입을 예방한다.)
8. 처방에 따라 항생제를 투여하고 부작용을 관찰한다.
(예방적으로 감염을 막을 수 있다.)
9. 혈액검사에서 감염의 지표가 되는 임상결과를 확인한다.
(감염의 지표가 되는 임상결과를 확인하여 감염의 위험이 있는지 확인 할 수 있다.)
Nursing Implementation
(12/09)
환자와 접촉하기 전, 후에 손씻기를 통해 감염의 위험성을 최소화하였다. (by RN,SN)
2. 체온을 측정하고 기록하며, 상승 시 즉시 보고하였다. (by RN,SN)
12/09
1:00
B
P
R
T
110/70
76
18
38.4
3:00
100/60
80
20
37.6
6:00
100/60
72
18
38.9
8:00
105/64
80
18
37.5
14:00
105/70
80
20
37.7
18:30
97/56
78
18
38.5
21:00
100/69
80
18
37.3
3. 정맥 주사부위의 정맥염 증상으로 붓거나 발적, 통증이 있는지 관찰하 고 기록하였다. (by RN,SN)
4. 유치 도뇨관의 삽입 부위의 주위의 피부상태를 관찰하고 발적, 통증, 부어오름의 증상을 관찰하고 기록하였다. (by RN,SN)
5. 침습적인 부위에 감염증상인 발열이나 붓거나 아픔을 발생 시 바로 알릴 수 있도록 교육하였다. (by RN)
6. IV dressing을 갈아주고, 도뇨관 주위의 소변 누출이 있는지, 소변백이 바닥에 닿진 않는지, 소변백이 적정량이 차면 비우도록 하며 침습적 부 위 주변을 청결하게 유지 하였다. (by RN)
7. 혈액검사에서 감염의 지표가 되는 임상결과를 확인하였다. (by RN)
일반
혈액검사
12.9
WBC
12▲
Neutrophil
78.1▲
Nursing
Evaluation
(12/10)
1. 입원기간 내에 대상자는 감염된 증상이 보이지 않았다.
12/10
6:00
B
P
R
T
100/60
80
18
37.0
9:00
110/60
78
18
37.0
- 대상자의 체온이 36.5 ~ 37.5°c에 포함되었다.
- 대상자의 중심정맥관 삽입부위의 기능이 유지되고 삽입부위 주변 피 부에서 발열이나 부종이 관찰되지 않았다.
- 유치도뇨관 삽입부위에서 불쾌한 냄새나 염증이 발견되지 않았다.
2. 입원기간 내에 대상자는 혈액검사결과를 확인해보지 못했다.
⇒목표 미달성
7. 퇴원개요(Discharge Summary)
1) 미해결된 간호진단
- 달성
2) 퇴원 후 치료이행에 관한 지시
①퇴원처방
· Povacron 1TAB TP 3회 7일 (식후 30분)
· Gliptide 200mg 1TAB TP 3회 7일 (식후 30분)
· Polybutine 100mg 1TAB TP 3회 7일 (식후 30분)
· Brufen 200mg 1TAB TP 3회 7일 (식후 30분)
②특별한 지시
· 통목욕을 하면 안 되서 사우나 등은 가면 안 되고 기본적인 샤워만 할 수 있음
· 무거운 것을 들거나 갑자기 힘을 크게 쓰는 일은 하지 않음
· 출혈 증상이 있으면 병동번호로 전화하기
· 외래 날짜: 산부인과 외래 예약 (2015-12-15 9:18)
· 조직검사 소견은 외래 내원 시 확인
Ⅲ. 참고문헌
- 이경희, 이영숙 외 (2014), 여성건강간호학 I, 현문사
- 이경희, 이영숙 외 (2014), 여성건강간호학 Ⅱ, 현문사
- 김금자 외(2013), NANDA 간호진단과 중재가이드, 현문사
- 서울대학교병원 간호본부(2011), 간호과정 실무지침, 서울대학교출판문화원
- 김수경 외(2009), 간호사를 위한 임상약리학, E·PUBLIC

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