여성간호학실습 케이스스터디 (난소낭종) [간호진단 및 간호과정 4개]

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목차

Ⅰ. 대상자 간략소개

Ⅱ. 대상자 건강문제 문헌고찰 (benign neplasm of ovary)

Ⅲ. 간호사정 및 문제해결과정
1. 간호 사정 도구 (Nursing assessment tool)
2. 신체 검진
3. 임상 검사결과 보고
4. 진단 검사
5. 사용약물 보고
6. 간호과정
7. 퇴원개요

Ⅳ. 참고문헌

본문내용

지에 기록하였다. by RN
- 10/25 23:00 IV, F-cath & H-vac clear함
- 10/26 05:42 F-cath 제거
- 10/26 08:32 IV, H-vac clear 함
- 10/26 22:34 IV, H-vac clear 함
- 10/27 08:40 IV, H-vac clear 함
- 10/27 22:19 IV clear 함, H-vac remove site oozing sign none
- 10/28 08:20 IV remove함
④ 처방된 항생제를 5right에 맞춰서 투약하고 환자에게 효능 및 부작용 설명 by RN
- 항생제 Cefmetazole(1V IV Tid)을 투여하였고 부작용은 나타지 않음
⑤ 대상자에게 기침과 객담배출의 중요성을 교육함 by RN,SN
- 환자에게 가서 기침 잘 하고 있냐고 물어봤는데 하고 있다고 대답하는 것을 확인함.
간호평가
① 대상자는 퇴원시까지 정상범위의 활력징후를 유지하는 것을 확인함.(달성)
② 퇴원일(10/28)일 혈액검사결과 WBC수치가 6.8로 떨어진 것을 확인.(달성)
③ 퇴원일(10/28)일 오한 및 발열 증상이 없으며 수술 부위 이상출혈도 없이 안정함(달성)
통증자가조절장치 사용과 관련된 오심
Date
10/26
간호사정
(객관적/
주관적 자료)
S: “속이 울렁거려요 이거(PCA) 빼주세요”
O: 헛구역질 하는 모습을 보임
PCA 사용중임
간호진단
통증자가조절장치 사용과 관련된 오심
간호계획
간호목표 (기대결과)
간호지시 (이론적 근거)
① 대상자는 오심이 완화되었다고 표현할 수 있다.
① 오심을 완화시킬 수 있는 내용을 교육한다.(-> 대상자가 스스로 오심과 구토를 완화시킬 수 있다.) ※ 오심완화 교육내용
- 기름진 음식, 튀긴 음식, 짜고 매운 음식, 지나 치게 단 음식은 피한다.
- 입안을 청결하게 유지하도록 한다.
- 식사 후에는 조용한 환경을 조성해주고 head elevation을 취한다.
- 오심이 있을 경우 음악듣기, 명상, 가볍게 걷기 등 평소에 대상자가 안정을 취할 수 있었던 방 법을 시도하도록 한다.
- 심호흡을 격려한다.
② 대상자에게 오심은 PCA의 주요한 부작용임을 설명하고 오심이 있을 경우 즉시 콜벨을 눌러 간호사실에 알리도록 교육한다.(-> PCA를 즉각적으로 hold하여 오심의 악화를 예방한다.)
③ 오심이 있을 경우 처방된 진토제를 투여한다.(-> 약물투여로 인한 즉각적인 효과를 기대할 수 있다.)
④ 대상자의 오심정도를 매일 사정한다.(-> 오심정도를 파악하여 그에 맞는 중재를 취해줄 수 있다.)
간호수행
① PCA의 부작용으로 오심이 나타날 수 있고 오심이 있을 경우 간호사에게 알릴 것을 교육하였다.(by RN,SN)
② PCA 사용 중 nausea 호소하여 PCA hold 후 Macperan 1A IV 투여함.(by RN)
10/25
10/26
10/27
15:00
X
08:32
X
08:22
X
23:10
경미
08:40
호소
22:14
X
10:41
호전
③ 대상자의 오심정도를 매일 사정하였다.(by RN)
간호평가
① 대상자가 오심이 완화되었다고 말하는 것을 확인하지 못함(평가못함)
퇴원 후 자가관리와 관련된 지식부족
Date
10/28
간호사정
(객관적/
주관적 자료)
S: (질병 치료 및 회복과 관련된 대상자의 주요 관심에 대해 질문했을 때) “수술하면 낫는다고는 하는데 후유증이 생겨 일상생활에 지장이 생길까 그게 제일 관심이죠”
O: 담당의 회진시 퇴원 후 추후 관리에 대해서 물어봄.
간호진단
퇴원 후 자가관리와 관련된 지식부족
간호계획
간호목표 (기대결과)
간호지시 (이론적 근거)
<장기 목표>
① 대상자는 퇴원 후 일상생활에 지장이 없다.
<단기 목표>
① 질병과 퇴원 후 추후 관리법에 대해 알고 말할 수 있다.
-> 퇴원 후 추후 관리 방법을 3가지 이상 설명 할 수 있다.
① 질병에 관하여 인식정도를 질문을 통해 사정한다.(-> 사정은 교육의 수준, 방법 등을 결정할 때 유용하다.)
② 교육 시 대상자가 이해하기 쉬운 용어로 설명한다.(-> 이해도를 높여 보다 효과적으로 지식습득을 도울 수 있다.)
③ 교육의 정도를 평가하고 부족한 부분을 강화한다.(-> 평가를 통해 교육의 효과를 높일 수 있다.)
④ 퇴원 후 추후 관리에 대해 교육 한다.
※ 퇴원 후 관리내용
- 샤워는 퇴원 후 가능 하며, 통목욕은 4주 가 능. 부부관계는 8주 후부터 가능.
- 충분한 수분 섭취와 고단백, 고열량, 고비타민 식사를 하도록 교육
- 적당한 휴식이 필요하며, 무리하지 않을 정도 의 운동은 좋다고 교육
- 외래 방문 일정 교육
- 퇴원 후 약의 작용과 복용 목적, 부작용, 복용 법에 대한 설명과 함께 약물 복용 교육
- 심한통증이나, 다량의 출혈, 발열, 질불비물의 악취 등 이상증상이며 이런 증상이 있을 시에 는 병원을 방문 할 것을 교육
7. 퇴원개요(Discharge Summary)
1) 미해결된 간호진단
없음.
2) 퇴원 후 치료이행에 관한 지시
(1) 11/3 10:00시 산부인과 외래진료 예약
(2) 퇴원약 처방
- 라니티딘정(사용약물보고에 첨부)
- 아세클정
약명
(화학명)
아세클정(Acevle Tab.)
원리
비스테로이드성 해열,진통,소염제
적응증
류마티스관절염, 척추염,외상 후 생기는 염증, 수술 후 통증 등으로 인한 통증
투약방법
아세클로페낙으로서 1회 100mg을 12시간마다 1일 2회 복용
부작용
위장관계 이상반응, 어지러움, 간효소 수치이상
금기
활동성 소화성궤양/출혈 또는 그 병력이 있는 환자, 같은 계열의 일부 약물에 과민반응이 있는 환자, 아스피린이나 다른 비스테로이드성 소염진통제에 대하여 천식, 두드러기 또는 알레르기 반응 병력이 있는 환자
Ⅳ 참고문헌
- 여성건강간호학 II. 제4판. 현문사 2017.(박영주 외.)
- 서울대학교병원 의학정보
- 간호학 대사전
- 서울대학교병원 간호본부. 간호과정 실무지침. 서울대학교출판문화원; 2011.
- 드러그인포 : http://www.druginfo.co.kr/
- 진단적 검사와 간호, 송미순 외저, 현문사
- http://www.kmle.co.kr
- 두산백과사전

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