성인간호학실습 케이스스터디 (만성신부전) [간호진단 및 간호과정 5개]

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목차

Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 신체검진
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료 및 수술
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌

본문내용

로 출혈이 발생할 수 있다.
활력징후가 정상범위 내에 있다.날짜
5/22
시간
15:00
혈압
120 / 60
맥박
70
호흡
20
체온
37.5
피부상태 관찰 결과 피부색에 특이 증상은 없으며, 출혈증상도 없다.
혈중 응고인자수치가 정상치를 나타낸다.
검사내용
정상치
5/20
PT.Sec
9.5~12.8
11.6
PTT,Sec
27.9~37.8
28.7
PT,INR
0.85~1.15
1.04
날짜
2015년 5월 18일 2015년 5월 22일
간호사정(Nursing Assesment)
주관적 자료
-
객관적 자료
- 수술 수술명 : AVF(graft) formation
수술일 : 2015년 5월 19일
Thoracentesis날짜 : 4/7 ~ 5/22 (ER 도착 당시 적용중인 상태였음.)목적 : pleural dffusion 배액
hemodialysis(HD)날짜 : 4/8 ~ 5/22Access site : Rt. Jugular catheter
개인 위생 불량 : 신체를 움직이는 것이 어렵기 때문에 잘 씻지 못하는 상태임.
환자분 돌아누우시다가 Rt thora arrow disconnect되심 (5/20)
면역력 약화.검사내용
정상치
4/7
4/16
4/25
5/14
5/21
Lymphocyte (%)
25~40
18.0 ▼
14.9 ▼
8.1 ▼
11.0 ▼
7.2 ▼
간호진단
(Nursing Dx.)
흉곽천자. 혈액투석튜브의 연결과 정맥천자와 관련된 감염의 위험
간호목표(Nursing goals) & 결과기준
(Outcomes criteria)
간호계획 및 수행
(Nursing plan & Nursing intervention)
이론적 근거
(Rational)
평가
(Evaluation)
흉곽천자부위에 감염증상이 없다.
정맥천자부위에 감염증상이 없다.
활력 징후를 측정한다.
삽입부위에 감염 증상이 있는 지 확인한다.
드레싱 교환 시 무균법을 지킨다.
CBC 검사 결과를 확인한다.
배액관을 관리한다.- 배액관 개방성을 유지한다. (양쪽 clamp가 열렸는지 확인)- 배액상태를 확인한다. (배액색깔, 배액관의 기능)- 배액관이 돌아누울 때 당겨지지 않도록 교육한다.
감염 시 체온, 맥박, 호흡수, 혈압이 상승된다.
미열, 냄새, 발적, 배농, 통증, 종창은 감염의 지표이다.
주변 환경의 오염은 다른 감염의 발생을 촉진한다.
감염 발생 시 백혈구 수가 증가된다.
배액관 관리 때 철저한 무균법을 지킨다.
활력징후가 정상 범위 내에 있다.
CBC 검사결과 백혈구 수가 정상범위 내에 있다.검사내용
정상치
5/21
WBC
4.0~10.0
6.17
흉곽천자부위와 정맥천자 부위에 감염의 증상(냄새, 발적, 배농, 통증)이 없다.
날짜
2015년 5월 18일 2015년 5월 22일
간호사정(Nursing Assesment)
주관적 자료
5월 21일 (대상자) “나는 밖에 나가 있는 게 더 좋은데...”
객관적 자료
- 1주에 3번씩 인공신장실로 이동. (5월 18일 , 5월 20일 , 5월 22일)
- 낙상경험 있음. (본원 내원 4개월 전 00병원에서 낙상경험으로 안면에 멍이 들었음)
낙상점수 75점. ( High Risk Level )
- 빈혈 있음. . 낮은 RBC , Hb , Hct 수치. 검사내용
정상치
4/7
4/16
4/25
5/14
5/21
RBC
3.8~5.2
3.77 ▼
3.79 ▼
3.55 ▼
2.88 ▼
3.33 ▼
Hb
12.0~16.0
10.2 ▼
10.0 ▼
9.4 ▼
7.8 ▼
9.4 ▼
Hct
36~45
32.7 ▼
31.1 ▼
29.0 ▼
24.7 ▼
28.8 ▼
. Feroba-You SR(무기질제제) 복용 중.
복용중인 약물. stilnox(진정제). Xanax(항불안제). Norvase,Atacand,Dilatrend(혈압강하제)
간호진단
(Nursing Dx.)
빈혈, 약물과 관련한 낙상의 위험
간호목표(Nursing goals) & 결과기준
(Outcomes criteria)
간호계획 및 수행
(Nursing plan & Nursing intervention)
이론적 근거
(Rational)
평가
(Evaluation)
낙상이 발생하지 않는다.
낙상요인 또는 낙상 유발요인을 파악한다.
안전한 환경을 조성한다.- 침대 바퀴가 고정 되어있는지 확인한다.- 침대 Side Rail을 올려 준다.
보행 보조 기구를 제공한다.(Wheel Chair)
대상자와 간병인에게 낙상 예방에 대해 교육한다.- 침대 Side Rail 올리기- 미끄러운 슬리퍼 금지- Wheel Chair 사용 시 이동바퀴 고정- 자주 쓰는 물건은 가까이 두기- 침상 위에 서서 환의교환 금지- 수면 전 화장실 다녀오기- 보호자 항시 동반- 일어나거나 위치를 바꿀 때는 천천히 움직이도록 한다.- 간호사 호출기 사용에 대해 설명한다.- 병실 바닥에 물기가 없도록 유지
낙상요인과 낙상 유발요인을 파악하여 사전에 낙상을 예방할 수 있다.
안전한 환경을 조성하여 낙상의 위험성을 줄인다.
대상자의 안전한 보행을 돕는다.
대상자와 간병인에게 낙상 예방에 대해 교육하여 낙상의 위험성을 줄인다.
낙상 발생 횟수를 평가한다.- 5월 20일 낙상 횟수(0회)- 5월 21일 낙상 횟수(0회)- 5월 22일 낙상 횟수(0회)
Ⅸ. 참고문헌
조경숙,김희경,박순옥,배영숙,황옥남,권보은,서순림,안경주,유양숙,은영(2014).「성인간호학Ⅱ」 . 발행처 : 현문사
김문실 외(2006). 「혈액투석 간호」. 발행처 : 군자출판사이태원(2012). 「인공투석과 이식 전에 꼭 알아야 할 신장병」 . 발행처 : 홍신문화사김분한 외 편집(2007). 「성인간호학 Ⅱ」. 발행처 : 정담미디어
고진강 외(2011). 「기본간호학」. 발행처 : 신광출판사
김동선 외 편집(2001). 「비뇨기과학」. 발행처 : 고려의학
김현철 외(2009).「통합강의를 위한 신장학」. 발행처 : 이퍼블릭
김금자 외(2012).「NANDA 간호진단과 중재 가이드」. 발행처 : 현문사
강미정 외(2014).「간호과정 실무지침」. 발행처 : 서울대학교출판문화원
이동숙 외 편집(2014).「간호과정과 간호진단」. 발행처 : 포널스 출판사

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