성인간호학실습 케이스스터디 (코뼈골절) [간호진단 및 간호과정 3개]

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목차

Ⅰ. 일반정보

Ⅱ. 병력
1. 주증상(chief complaints)
2. 현병력(present illness)
3. 과거병력(past history)
4. 가족력(family history)

Ⅲ. 질병기술(disease description)
1. 질병명 : nasal bone fracture
2. 수술명 : closed reduction

IV. 신체검진

Ⅴ. 임상소견 및 진단 검사
1. 임상검사
2. 진단검사

Ⅵ. 약물

Ⅷ. 간호과정

IX. 참고문헌

본문내용

감소, 무과립 구증, 간기능장애, 황달, 심실빈박, 심실세동, 의식장애, 간질성 신염, 급성 신부전
Anepol
90.0mg #1 IVS
전신마취제
서맥, 저혈압, 운동, 급성 경련, 구역, 구토, 무호흡, 조흥, 동통, 열감, 근통증
Bosmin solution
5ml #1 QD
기관지 확장제
두통, 식욕부진, 소화불량, 심계항진, 기관지 경련
Duphalac syrup
[내복용] 30ml #1 PO QD
변비약, 완화제
복부팽만감, 설사, 구역, 구토, 식욕부진, 체액손실, 전해질 이상
Ⅷ. 간호과정
날짜
사정
간호진단
간호목표
결과기준
간호수행
이론적 근거
평가
05/27~
05/28
S.D :
“수술이 무서워요”
“두려워요”
“수술은 어떤식으로 하는거에요?”
O.D:
수술이 무섭고 두렵고 말하며 불안한 증세 (입술에 침을 바름, 눈동자를 굴림) 를 보임
입원시 vital
BP : 100/80mmHg
P : 76회/분
수술전날 vital
BP : 130/80mmHg
P : 88회/분
수술과 관련된
불안
-간호목표 :
대상자의 불안이
준다.
<결과기준> :
대상자가 불안함을 표현하는 행동이 줄어든다
대상자가 의료진과 말을할 때 눈을 마주치고 편한한 표정으로 대화를 한다.
불안함이 줄어들었다고 직접 표현한다.
대상자와 라포형성 시 수술에 대한 이야기를 먼저 하지 않고 서로에 대해 알아가는 대화(나이, 사는곳, 이름, 직업등)를 한다.
대상자의 말을 주의 깊게 경청한다.
수술에 대해 정확히 설명하고 대상자가 궁금해 하는점을 알려주어 안심시킨다.
라포형성 전 수술에 관한 이야기는 두려움을 더욱 증가시킨다,
서로에 대해 알아가면서 라포형성을 하고 불안을 조금 더 편하게 표현하게 하기 위함이다.
- 대상자 자신의 상황
에 대한 지식을 사정 하고 격려하기 위함 이다.
- 대상자의 말을 잘 듣
고 있음을 보여줌으로 써 신뢰감을 형성하기 위함이다.
- 수술에 대한 정확한 정보를 알고 불안해 하는 원인의 궁금점을 해소시켜 줌으로써 불안감을 감소시킨다.
불안한 행동이 줄어들었지만 아얘 사라지지는 않았다.
라포형성을 하면 할수록 눈을 마주치고 대화에 참여하셨고 표정이 많이 편안해 지셨다.
“여전히 무섭지만 걱정이 많이 줄었어요”라고 말하셨다.
#1 불안
#2 날짜
사정
간호진단
간호목표
결과기준
간호수행
이론적 근거
평가
05/28 ~
05/29
S.D :
“ 코에 솜 때문에 숨을 잘 못 쉬어서 머리가 너무 아파요”
“머리가 아파서 잠을 잘 못자고 밥을 잘 안먹어요”
O.D :
숨을 잘 못쉬어서 답답하다 하시며 얼굴을 찡그리며 통증을 호소함
5/28
머리통증 : NRS/3점
지속적으로 쑤심
5/28 점심 ~ 5/29일 점심
전체적인 식사량이 1/3정도 되심
수술 후 처치와 관련된 안위장애
- 간호목표 :
입원 기간동안 편안함을 느낀다.
<결과기준> :
통증이 줄어들고 편안한 표정을 짓는다.
머리통증 NRS 점수가 1점으로 내려간다.
통증이 줄어들었다고 직접 표현한다.
식사량이 절반이상으로 늘어난다
불편할 때의 대처법을 알고 시행한다.
근무 시 마다 통증의 형태와 정도를 사정한다.
처방에 따라 약을 투약한다.
(Tridol 1amp #IV)
편안한 휴식시간을 갖게 한다.
심호흡을 격려한다.
비침습적인 통증경감 요법을 사용하도록 격려한다.
거즈를 사용하는 이유를 설명한다.
- 통증 양상을 확인하 며 통증 감소계획을 세우고 수행하는데 도 움을 준다
- 진통제는 통증을
감소시킨다.
편안한 휴식시간은 마음을 안정시켜주어 통증을 감소시킨다.
심호흡을 함으로써 머리 통증을 감소시키는데 도움을 준다
- 아픈 것외에 다른
행동에 집중하여 스스
로 통증조절을 할수있
도록 도움을 준다.
처치를 하는 이유를 알면 고통을 참는데 도움이 된다.
대화시 표정이 편안해지셨다.
머리통증 NRS : 1점
으로 감소했다.
“이제는 괜찮아요”라고 표현하셨다.
5/29일 점심 이후로 1/3드시던 식사를 절반정도로 느시긴 하셨지만 1/3에서 1/2정도로 여전히 많이 드시지 못하신다.
머리가 아프실 때 심호흡을 하신다.
안위장애
#3 날짜
사정
간호진단
간호목표
결과기준
간호수행
이론적 근거
평가
05/29
S.D :
“수술이후에 머리가 아파서 밥을 잘 안먹어요”
“코에 거즈 때문에 밥이 안들어가요”
“변 못본지 4일넘었어요”
O.D:
28일 아침까지 NPO
28일 점심부터 29일 점심까지 반공기 이상 안드심
수술 후 운동을 하지 않으시고 침상안정을 하심
부족한
식이섭취와 활동성 저하로 인한
변비
-간호목표 :
입원기간동안 변을 본다.
<결과기준> :
수분을 적절하게 섭취한다.
식이를 적절하게 섭취한다.
걷기운동을 규칙적으로 한다.
복부마사지를 할수 있다.
- 처방에 따라 약물을
투약한다.
(Duphalac syrup
[1ml] [내복용] 30ml
#1 PO QD)
수분섭취의 중요성을 교육하고 수분섭취를 격려한다.
- 대상자의 영양상태를
사정하고, 적당한
음식을 섭취하도록
격려한다.
대상자에게 가벼운 병동 걷기 운동을 격려한다.
복부마사지를 시범 보이고 교육한다.
-약물은 변을 볼 수 있게 하는데 도움을 준다
- 적절한 수분과 음식섭취는 변을 볼수 있는데 도움을 준다.
가벼운 운동과 복부마사지는 장의 운동을 증가시켜 변을 보기 쉽게하는데 도움을 준다.
수분섭취의 양이 2~3컵에서 5컵으로 늘었다.
식사의 양이 절반정도로 늘었지만 여전히 드시는 양은 적다.
침상안정을 하고 계시고 운동은 하지 않으셨다.
복부 마사지에 대해 이해를 하셨으나 수행하지 않으셨다.
변을 보시지 못하셨다.
변비
IX. 참고문헌
성인간호학Ⅱ : 김금순외(2012) : 수문사
수술간호 실습지침서 : 구숙희외(2002) : 수문사
임상검사와 간호 : 송경애외(1992) : 수문사
NANDA 간호진단과 중재가이드 : 김금자외(2012) : 현문사
간호과정 실무지침 : 서울대학교병원 간호본부 엮음 : 서울대학교 출판 문화원
드러그 인포 : http://www.druginfo.co.kr/
국가건강정보포털 : http://health.mw.go.kr/Main.do

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성인간호학,   성인간호학실습,   코뼈골절,   간호진단,   간호과정,   CASE,   외과